FORM SEDERHANA DETEKSI DINI COVID-19

NAMA :

JENIS KELAMIN :L/P

TANGGAL LAHIR :

TANGGAL KUNJUNGAN : JAM :

Berikan tanda (√) pada jawaban yang diberikan !

RIWAYAT PAPARAN

1. Adakah riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota – kota terjangkit di Indonesia dalam waktu
14 hari sebelum timbul gejala?

O TIDAK O YA

2. Jika YA, pilih salah satu dari kota – kota berikut:

O Jakarta O Sarawak (Kuching, Serian, Betong, Sarikei, Bintulu, Miri,

O Tangerang Limbang)

O Bekasi

O Depok

O Solo

O Malang

O Surabaya

3. Adakah kontak erat dengan penderita kasus Covid-19?

O TIDAK O YA

4. Apakah Anda bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien
konfirmasi Covid-19?

O TIDAK O YA

INFORMASI KLINIS

1. SUHU : °C

2. DEMAM :O TIDAK O YA

3. BATUK :O TIDAK O YA

4. PILEK :O TIDAK O YA

5. NYERI TENGGOROKAN : O TIDAK O YA

6. SESAK NAFAS :O TIDAK O YA

7. Mulai timbul gejala :

HASIL SCREENING SEDERHANA: LANJUT KE BAGIAN PENDAFTARAN / POLI INFEKSI (dilingkari oleh petugas)

Pasien/Keluarga Petugas

( ) ( )

Hubungan dengan keluarga: