FORM PERMOHONAN CUTI

Nama :
Area : DC Semarang
Posisi dan Counter :
No HP : yang bisa dihubungi selama cuti
Alamat : yang ditempati selama cuti
Skor Parahealth : H-1 sebelum cuti

Permohonan Cuti sebagai berikut :

Lama cuti : hari
Tanggal cuti :
Tanggal kembali bekerja :
Keterangan :

Rencana Cuti
Pernyataan Paragonian Ya Tidak Keterangan

1. Melakukan perjalanan menggunakan kendaraan pribadi

2. Melakukan perjalanan menggunakan kendaraan umum
3. Saya menghadiri kegiatan sosial masyarakat
4. Dalam 1 lingkungan RT ada tercatat positif Covid-19.
5. Ada anggota keluarga di lokasi kunjungan yang mengalami gejala Covid 19/OTG/ODP/PDP/Positif Covid-19.
6. Ada anggota keluarga di lokasi kunjungan yang bertugas sebagai petugas medis.

Dengan ini saya menyatakan mengisi permohonan cuti dengan jujur dan sebenar-benarnya.
Saya berkomitmen untuk menjaga diri dengan selalu menerapkan protokol kesehatan.
Saya bersedia untuk melakukan isolasi mandiri diluar tanggungan jika dibutuhkan.
Saya akan berkata jujur kepada perusahaan jika terjadi hal diluar dugaan untuk mendapat perlindungan dari perusahaan.

......................, ................................2020

FORM MASUK KERJA

Nama :
Area : DC Semarang
Posisi dan Counter :
No HP :
Alamat :
Skor Parahealth : H-1 sebelum masuk kerja

Realisasi Setelah Cuti

Pernyataan Paragonian Ya Tidak Keterangan

1. Melakukan perjalanan menggunakan kendaraan pribadi

2. Melakukan perjalanan menggunakan kendaraan umum
3. Saya menghadiri kegiatan sosial masyarakat
4. Dalam 1 lingkungan RT ada tercatat positif Covid-19.
5. Ada anggota keluarga di lokasi kunjungan yang mengalami gejala Covid 19/OTG/ODP/PDP/Positif Covid-19.
6. Ada anggota keluarga di lokasi kunjungan yang bertugas sebagai petugas medis.

Jika “Ya” pada poin No. 3, jelaskan kegiatan sosial masyarakat yang diikuti :

Dengan ini saya menyatakan mengisi permohonan masuk dengan jujur dan sebenar-benarnya.
Saya berkomitmen untuk menjaga diri dengan selalu menerapkan protokol kesehatan.
Saya bersedia untuk melakukan isolasi mandiri diluar tanggungan jika dibutuhkan.
Saya akan berkata jujur kepada perusahaan jika terjadi hal diluar dugaan untuk mendapat perlindungan dari perusahaan.

......................, ................................2020