Pelacakan Kontak Erat

Tracing Close Contact

PERSONAL DATA

1. Tanggal Terkonfirmasi Positif : 08/02/2022

2. Jenis Test : Antigen
3. Lokasi Kerja : DHL Karawaci tanggrang banten
4. Nama : Saeful anwar
5. No. ID Card : 40123
6. Jabatan : Operative
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Alamat Domisili : Buaran PLN kelapa indah tangrang banten
9. NIK KTP : 3601120202950002
10. No. Handphone : 085811512347
Isi dan Jawab dengan Jujur aktivitas anda selama 2 hari terakhir (terhitung sejak sakit/Bergejala)

No Assessment 1 Keterangan

1 Kondisi anda saat ini ? Sehat!

2 Apakah ada merasa sakit pada 1 Demam, Nyeri sendi

minggu terakhir, sebelum
terkonfirmasi positif Covid 19?

3 Pernah Kontak dengan orang Positif 1 Tidak

Minggu terkahir ? Jika Ya, siapa ?

4 Apakah anda melakukan dinas luar Tidak

kota dalam 1 minggu terakhir ?
Jika Ya, kemana ?

5 Apakah anda 1 tempat tinggal dengan Tidak

karyawan SJS yang lain ? Jika Ya,
sebutkan namanya!

6 Dengan siapa anda berangkat ke Sendiri

tempat kerja dan pulang kerja ?

7 Dimana Lokasi / Plotingan kerja anda DHL karawaci tangrang banten

?

8 Sebutkan jam / shift kerja anda ? 07:00-15:00

9 Dimana dan dengan siapa anda Anak istri di kontarakan

beristirahat (makan/shalat) ? pada
jarak kurang dari 1 meter dan lebih
dari 15 menit, Jika ada?, dengan
siapa, dan dimana ?

02/08/2022 09:47:00
 Isi dan Jawab dengan Jujur aktivitas anda selama 2 hari terakhir (terhitung sejak sakit/Bergejala)

No Assessment 2 Keterangan
1 Dua hari sebelum bergejala / Iya dengan TL dan pak kiki di tempat kerja
sebelum test apakah anda ada
kontak atau interaksi dengan rekan
kerja, TL, SPV, klien, dengan jarak
1 meter atau kurang dan lebih dari
15 menit? Jika ya, dengan siapa,
dan dimana ?

2 Dua hari sebelum bergejala/ TL dan pak kiki

terkonfirmasi Positif, apakah anda
pernah mengikuti briefing/ training/
meeting pada jarak kurang dari 1
meter dan lebih dari 15 menit ? Jika
ya, dengan siapa, dan dimana ?

3 Apakah anda bersentuhan fisik Iya dengan TL dan pak kiki di tempat kerja
dengan orang yang terkonfirmasi
positif COVID 19? Jika Ya dengan
siapa dan dimana ?

4 Apakah anda pernah memberikan Tidak prnah

perawatan langsung kepada pasien
COVID tanpa APD ? dengan siapa
dan dimana ?

5 Dengan ini saya menyatakan Iya, saya setuju

segala informasi yang saya isi pada
formulir ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan.

02/08/2022 09:47:00
1. Tindakan Corrective yang dilakukan oleh Perusahaan :
1.1 Melakukan pelacakan kontak erat sesuai dengan Contingency Plan (CP) perusahaan,
dimana self tracing dilakukan untuk meninjau dan mencatat adanya contact erat dalam 2
hari sebelum bergejala hingga 14 hari setelah bergejala (atau hingga kasus melakukan
isolasi), sesuai dengan kriteria kontak erat.

2. Tindakan Preventif yang dilakukan oleh Perusahaan :

Perusahaan telah berupaya melakukan tindakan preventif untuk mencegah terjadinya
penyebaran COVID-19 di lingkungan kerja, adapun hal-hal yang dilakukan oleh Perusahaan
adalah sebagai berikut :
2.1. Memastikan Saeful anwar mendapatkan perawatan dari fasilitas kesehatan domisili
daerah tinggal/ RS Rujukan untuk melakukan Isolasi sesuai dengan anjuran Dokter,
terhitung sejak hasil PCR Swab Test/ Rapid Antigen keluar
2.2. Atasan dan HR memonitor kondisi kesehatan Saeful anwar setiap harinya selama 10 hari
ke depan
2.3. Merekomendasikan tempat kerja dan atau tempat istirahat dilakukan desinfeksi
2.4. Menghimbau kembali social & physical distancing lebih dari 1 meter, menggunakan
masker, sesering mungkin mencuci tangan, menghimbau agar meeting dilakukan secara
online, direkomendasikan agar seluruh karyawan dapat membawa atau menggunakan
alat makan pribadi dan makan di ruangan/ tempat kerja sendiri, tidak melakukan aktivitas
berkumpul dalam waktu yang lama.

Demikian laporan pelacakan kontak erat ini, dibuat dengan sebenar benarnya, dan dapat dipertanggung
jawabkan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 02/Aug/2022

Disetujui oleh, Mengetahui,

Wahyudi Sardi Hari Himawan

Satgas Covid-19 Chief Human Resources Officer
AEON delight Indonesia

Informasi lebih lanjut

email ke : satgas@sjsfs.co.id
No. Urut : 156

02/08/2022 09:47:00