R3

PERMOHONAN MENJALANI UJIAN KECERGASAN

PERSATUAN BOLASEPAK MALAYSIA
2015

A MaklumatPeribadi

NamaPenuh: ……………………………………………………………………………………

Negeri: ………………………………… No. K.P:…………………………………………….

Tarikh Lahir: ………………………………. Negeri Lahir: ………………………............

Alamat Rumah: …………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….………

Tel. Rumah :……………………………… Tel. Bimbit: ……………………………………

B. Pengakuan

Saya seperti nama di atas, dengan ini bersetuju mengambil bahagian

dalam Ujian Kecergasan anjuran Persatuan Bolasepak Malaysia bagi
membolehkan saya berdaftar dan bergiat aktif sebagai seorang Pengadil
Bolasepak untuk musim Liga Malaysia 2015.

Saya mengaku bahawa saya berada dalam keadaan sihat dan telah
menjalani Pemeriksaan Kesihatan/Perubatan. Saya dan keluarga tidak akan
mendakwa mana-mana pihak jika berlaku apa jua perkara tidak diduga ke
atas diri saya bersabit dengan Ujian Kecergasan ini.

Tandatangan: ………………………………. Tarikh: …………………….

Borang R31& R32 perlu dicetak atas kertas warna HIJAU – depan&belakang (diserah semasa
Pendaftaran / Taklimat Seminar)
 R32

PENGESAHAN KESIHATAN / KECERGASAN

A. Personal Particulars/Maklumat Peribadi
(Diisi oleh Pengadil)

Name: State:
Nama Penuh: Negeri:
Date of Birth: New I.C:
Tarikh Lahir: No. K.P. Baru:
Place of Birth: Marital Status:
Tempat Lahir: Taraf Perkahwinan:
Occupation: House Address:
Pekerjaaan: Alamat Rumah:

B. Medical Examination / Pemeriksaan Perubatan

(To be completed by the Doctor) Remarks

1. Circulatory Function:
Blood Pressure ……….…………………………

Pulse at rest and under exertion ………………………………

……

Recovery Time ……………………………………

ECG at rest and under exertion ………………………………

……
(slip bacaan ECG wajib disertakan)
2. Eyesight Test
Colour, eyesight sharpness, visual fields …………………………………….

3. Dental check-up ……………………………………

.

4. Chest check-up …………………………………….

5. Hearing Test …………………………………….

This is to certify that the above mentioned referee is medically fit to

undergo the fitness tests.

Doctor’s Name: ……………………………………………………

Signature & Stamp: ……………………………………………………

Date: …………………………