Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN

KESEHATAN SURAT KETERANGAN SEHAT


REPUBLIK (HEALTH CERTIFICATE) POLIKLINIK MADYA RSCM
INDONESIA Nomor : MCU-PM/ / 2022 TELP.021-31900129

Dengan ini menerangkan bahwa


This explain that

Hasil pemeriksaan yang dilakukan tanggal :


Results of medical examination done on date

Nomor Rekam Medik :


Medical Record Number

Nama :
Name

Umur
Age

Jenis kelamin :
Sex

Alamat :
Address

Pekerjaan :
Occupation

Dinyatakan dalam keadaan : Sehat / Tidak sehat


Expressed in Good health / Unhealthy Condition

Tujuan surat keterangan ini :


Purpose of the certificate

Anda mungkin juga menyukai