17/02/2013

1
ANAMNESIS
SISTEM ORGAN
TM Thaib
Sub Bagian Tumbuh Kembang Anak dan Pediatri Sosial
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-Unsyiah/RS Dr. Zainoel Abidin
Batas umur Anak
(Berdasarkan Konvensi Hak Anak 1990
dan UU Perlindungan Anak 2002)
Sejak konsepsi sampai umur 18 thn
REMAJA
ANAK DAN REMAJA
7 hr
ANAK USIA SEKOLAH
28 mgg
konsepsi
NEONATUS
PERINATAL
LAHIR
BAYI ANAK BALITA
ANAK PRA
SEKOLAH
28 Hr 1Thn 4 Thn 6Thn 14 Thn 18 Thn 5 Thn
Penunjang
(5%)
Pemeriksaan
Fisik
(10-20 %)
Anamnesis
( 80 %)
Merupakan tahap awal dari suatu rangkaian
pemeriksaan thd pasien
Pemeriksaan yg dilakukan dengan wawancara
Dapat dilakukan : Autoanamnese atau Aloanamnesis
Pada Bagian Anak Aloanamnesis lebih penting dari
Autoanamnesis
Tujuan anamnesis adalah mendapatkan informasi
yang menyeluruh dari pasien
Juga untuk membina hubungan dokter dan pasien,
shg menimbulkan kepercayaan yang tinggi pasien
terhadap dokternya
17/02/2013
2
Kemampuan dasar teknik komunikasi dan
dasar hubungan dokter pasien
Pemahaman pengetahuan mengenai penyakit
yang sering dijumpai
Pemahaman mengenai struktur dan
sistematika anamnesis
Kemampuan yang diperlukan
utk keterampilan Anamnesis
80 % diagnosis ditegakkan dari Anamnesis
Dapat ditentukan sifat dan beratnya penyakit
Dengan Aloanamnesis kemungkinan terjadinya bias
karena asumsi dan persepsi orang tua
Anamnesis yang terarah mempermudah penegakan
diagnosis
Seorang dokter hendaknya melakukan pemeriksaan
secara menyeluruh
Tugas utama dokter bukan mengobati penyakit,
melainkan mengobati pasien
PERAN ANAMNESIS
DALAM DIAGNOSIS
Hrs bersikap sbg dokter profesional dan tunjukkan
rasa percaya diri
Buatlah pasien/keluarganya merasa santai, bersikap
ramah dan bersahabat
Pemeriksa dapat mengajukan pertanyaan yang lebih
rinci dan spesifik
Berikan kesempatan utk menceritakan riwayat
penyakit sesuai dengan persepsinya
Pada keadaaan gawat darurat, anamnesis terbatas
pada keluhan utama, bila keadaan sudah stabil baru
anamnesis dilengkapi
Perlu dicatat dari siapa anamnesis diambil yang
merupakan sumber informasi
Teknik Anamnesis
LANGKAH-LANGKAH PEMBUATAN ANAMNESIS
Identitas Pasien Lengkap
Keluhan Utama
Riwayat Perjalanan Penyakit sekarang
Riwayat Perjalanan Penyakit terdahulu
A B C
6,7,8,9 4 5
3 2
SISTEMATIS PEMBUATAN ANAMNESIS
A : Saat pembuatan anamnesis
B : Awal gejala
C : Sejak lahir
1 : Keluhan Utama
2 : Riwayat perjalanan penyakit secara kronologis
3 : Riwayat penyakit terdahulu
4 : Riwayat kehamilan ibu
5 : Riwayat kelahiran
6 : Riwayat makanan
7 : Imunisasi
8 : Tumbuh kembang
9 : Keadaan Keluarga
1
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PASIEN
Merupakan bagian yang paling penting
Kesalahan identifikasi dapat berakibat fatal
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Nama orang tua
Alamat
Umur, pendidikan dan pekerjaan orang tua
Agama dan suku bangsa
17/02/2013
3
RIWAYAT PENYAKIT
KELUHAN UTAMA
Keluhan atau gejala penyebab pasien berobat
Keluhan utama tak selalu merupakan keluhan
pertama yang disampaikan orang tua pasien
Keluhan utama tidak harus sejalan dengan
diagnosis utama
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Lamanya keluhan berlangsung
Sifat terjadinya gejala
Lokalisasi dan sifatnya
Berat ringannya keluhan dan perkembangannya
Terdapat hal yang mendahului keluhan
Baru pertama atau sudah pernah sebelumnya
Apakah ada yang menderita keluhan yang sama
Upaya yang telah dilakukan dan hasilnya
DEMAM
Keluhan yang paling sering dikemukakan
Terdapat pada penyakit infeksi maupun non infeksi
Perlu ditanyakan berapa lama demam berlangsung
Karakteristik demam perlu ditanyakan :
Timbul mendadak, remiten, intermitten, kontinu
Waktu kejadian
Apakah pasien menggigil, kejang, kesadaran menurun,
mengingau, muntah, mencret, sesak nafas, manifestasi
perdarahan
POLA DEMAM
Demam kontinyu atau sustained fever ditandai oleh
peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi
maksimal 0,4
o
C selama periode 24 jam.
Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)
Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari
tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi
0,5
o
C per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang
paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak
spesifik untuk penyakit tertentu
Demam remiten
Demam intermiten suhu kembali normal setiap hari,
umumnya pada pagi hari, dan puncaknya pada siang hari.
Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang
ditemukan di praktek klinis.
Demam intermiten
17/02/2013
4
DIAGNOSIS BANDING DEMAM TANPA TANDA LOKAL
DIAGNOSIS BANDING DEMAM DENGAN TANDA LOKAL DIAGNOSIS BANDING DEMAM DENGAN RUAM
DIAGNOSIS BANDING DEMAM LEBIH 7 HARI
BATUK
Keluhan yang sering dikemukakan
Berapa lama, sering berulang atau kambuh
Sifat batuk : spasmodik, kering atau produktif
Sifat dahak : kekentalan, warna, bau, ada darah
Keluhan lain : sesak nafas, mengi, keringat malam,
berat badan menurun
Batuk pada pertusis sangat khas : spasmodik, non
produktif, panjang, seringkali disertai muntah
17/02/2013
5
DIAGNOSIS BANDING MASALAH PERNAFASAN BERAT (1) DIAGNOSIS BANDING MASALAH PERNAFASAN BERAT (2)
MENCRET
Seringkali menyertai gangguan traktus gastro-
intestinalis atau keluhan penyerta
Perlu diketahui apakah akut atau kronik
Perlu ditanyakan : frekuensi serta banyaknya feses,
konsistensi, warnanya, baunya, apakah disertai
lendir/darah
Konsistensi tinja cair seperti cucian air beras,
mengarah pada Kolera/eltor
Tinja lembek disertai lendir/darah disertai dgn
tenesmus : khas untuk Amoebiasis
BENTUK KLINIS DIARE
KEJANG
Harus diketahui frekuensi dan lama kejang
Kapan terjadinya, baru pertama atau berulang
Sifat kejang : tonik, klonik, umum atau fokal
Interval antara dua serangan, kesadaran waktu
kejang dan pasca kejang
Gejala lain yang menyertai : demam, muntah,
lumpuh, penurunan kesadaran
Pada bayi perlu diteliti riwayat kehamilan serta
kelahiran bayi
17/02/2013
6
MUNTAH
Sejak umur berapa keluhan muntah
Frekuensi muntah, sifat muntah
Jumlah muntahan, jenis muntah dan warnanya
Keluhan lain : perut kembung, konstipasi atau
mencret, demam, batuk spasmodik
EDEMA
Kapan edema mulai tampak, dimana dimulainya
Perkembangan edema apakah progresif lambat atau
cepat
Apakah ada batuk, oliguria, sesak nafas, cepat lelah,
berdebar-debar, pucat, pernah sakit kuning
SESAK NAFAS
Sering berhubungan dgn penyakit saluran nafas dan
penyakit jantung
Saat keluhan sesak nafas, apakah berulang atau
pertama kali
Apakah sesak timbul bila melakukan aktivitas fisik
SIANOSIS
Keluhan biru di selaput lendir dan ujung jari
mengarah pada penyakit saluran nafas atau penyakit
jantung sianostik
Sianosis tanpa ggn pernafasan mengarah pada
penyakit jantung
Ditanyakan bila sianosis timbul dan apakah berkaitan
dgn aktivitas fisik
Squatting : khas pada Tetralogy Fallot
Cyanotic spels : khas untuk PJB siannotik
17/02/2013
7
IKTERUS
Mata pasien tampak kuning
Sering didahului air kemih berwarna kuning gelap
Pada neonatus ikterus sebagian besar fisiologis
Diperlukan pemeriksaan laboratorium
Ikterus patologis : timbul pada hari pertama atau
peningkatan kadar bilirubin yang meningkat atau
kadarnya > 10 mg/dl
Keluhan yang sering menyertai ikterus : demam, sakit
perut, mual, muntah, lemah dan kurang nafsu makan
Pada Ikterus neonatorum perlu ditanyakan : kejang,
demam, tidak mau minum, muntah dan tinja
berwarna dempul
PERDARAHAN
Saat timbulnya, lokalisasi, jumlah, apakah sudah
pernah terjadi, apakah ada keluarga yang mengalami
hal yang sama
Pada perdarahan kulit perlu ditanya : trauma
Pada perdarahan hidung perlu ditanya apakah ada
memasukkan suatu benda
Keluhan lain : demam, perut yang membesar, pucat
Riwayat penyakit yang pernah diderita
Diperlukan utk membantu pembuatan diagnosis
dan tatalaksana penyakitnya sekarang
Misalnya alergi obat
Riwayat kehamilan ibu
Kesehatan ibu selama hamil
Berapa kali ANC
Apakah mendapat TT
Obat yang diminum pada usia kehamilan muda
Apakah ibu merokok atau minum minuman keras
Riwayat kelahiran
Kelahiran pasien harus ditanya secara teliti
Masa Kehamilan (cukup, kurang atau lewat)
Bila SC ditanya indikasinya
Ditanyakan berat badan dan panjang badan
Hal yang berhub dgn kelahiran : asfiksia, trauma
lahir, infeksi intra partum, ikterus
17/02/2013
8
Riwayat makanan
Ditanyakan makanan yang dikonsumsi baik
jangka pendek maupun jangka panjang
Pada bayi ditanyakan pemberian ASI/PASI
Bila ASI apakah diberikan scr eksklusif
Cara pemberian : on demand atau ad libitum
Bila sufor, perlu ditanya : jenis, merek, takaran,
frekuensi dan jumlah setiap kali pemberian
Makanan tambahan : umur diberikan, jenis dan
jumlahnya serta jadwal pemberian
Intake makanan berperan pada kasus kelainan
gizi dan gangguan tumbuh kembang
Riwayat imunisasi
Status imunisasi : baik dasar maupun booster
harus secara rutin ditanyakan, khususnya BCG,
DPT, Polio, Campak dan Hepatitis-B
Diperlukan untuk mengetahui status perlindungan
pediatrik
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Riwayat pertumbuhan
Dapat ditelaah dari KMS
Kurva TB menggambarkan status perkembangan
sebenarnya, dari pola tsb diketahui riwayat
penyakit kronik, MEP, penyakit endokrin
Pada balita : kurva BB penting utk mencerminkan
riwayat kesehatan anak
17/02/2013
9
TUMBUH KEMBANG ANAK
TUMBUH (Pertumbuhan)
Bertambahnya ukuran tubuh
berat badan
tinggi badan
lingkar kepala
52
Grafik Lingkar Kepala WHO
INDEKS ANTROPOMETRI adalah bentuk penyajian
parameter antropometri (berat badan dan tinggi
badan) yang dikaitkan dengan variabel UMUR atau
merupakan kombinasi antara keduanya (BB/U,
TB/U dan BB/TB)
Indeks-indeks ini digunakan sebagai INDIKATOR
STATUS GIZI karena nilai-nilainya digunakan dalam
penentuan status gizi seseorang/anak
Beberapa indeks antropometri
1. BB/U (Berat Badan terhadap Umur)
2. TB/ U (Tinggi Badan terhadap Umur)
3. BB/ TB (Berat Badan terhadap Tinggi Badan)
4. Lila/ U (Lingkar Lengan Atas terhadap Umur)
5. Indeks Massa Tubuh (IMT) terhadap umur
6. Tebal Lemak Bawah Kulit menurut Umur
7. Rasio Lingkar Pinggang dan Pinggul
17/02/2013
10
PB/TB MENURUT UMUR DAN BB MENURUT UMUR
LAKI-LAKI MENURUT CDC
PB/TB MENURUT UMUR DAN BB MENURUT UMUR
PEREMPUAN MENURUT CDC
17/02/2013
11
2 % 2 %
0,5 % 0,5 %
95 %
Penilaian pertumbuhan berdasarkan Z score
Normal
Normal
INDEKS
KATAGORI
STATUS GIZI
AMBANG BATAS
(Z-Score)
Berat Badan Menurut Umur (BB/U)
Anak Umur 0 - 60 bulan
Gizi Buruk < - 3 SD
Gizi Kurang - 3 SD s/d < - 2 SD
Gizi Baik - 2 SD s/d 2 SD
Gizi Lebih > 2 SD
Panjang Badan Menurut Umur (PB/U) atau
Tinggi Badan Menurut Umur (TB/U)
Anak Umur 0 - 60 bulan
Sangat Pendek < - 3 SD
Pendek - 3 SD s/d < - 2 SD
Normal - 2 SD s/d 2 SD
Tinggi > 2 SD
Berat Badan Menurut Panjang Badan
(BB/PB) atau Berat Badan Menurut Tinggi
Badan (BB/TB) Anak Umur 0 - 60 bulan
Sangat Kurus < - 3 SD
Kurus - 3 SD s/d < - 2 SD
Normal - 2 SD s/d 2 SD
Gemuk > 2 SD
Indeks Massa Tubuh Menurut Umur (IMT/U)
Anak Umur 0 - 60 bulan
Sangat Kurus < - 3 SD
Kurus - 3 SD s/d < - 2 SD
Normal - 2 SD s/d 2 SD
Gemuk > 2 SD
Indeks Massa Tubuh Menurut Umur (IMT/U)
Anak Umur 5 - 18 tahun
Sangat Kurus < - 3 SD
Kurus - 3 SD s/d < - 2 SD
Normal - 2 SD s/d 1 SD
Gemuk > 1 SD s/d 2 SD
Obesitas > 2 SD
KATAGORI DAN AMBANG BATAS STATUS GIZI ANAK
BERDASARKAN INDEKS
Riwayat perkembangan
Status perkembangan pasien perlu ditelaah secara
rinci
Pada pasien dengan riwayat penyakit : asfiksia
berat, PJB sianotik, sindrom Down dapat
mengalami hambatan perkembangan
Pada wanita perlu ditanyakan menars
Riwayat keluarga
Untuk mengetahui keadaan sosial, ekonomi, budaya
keluarga pasien
ASPEK PERKEMBANGAN YANG DIPANTAU
Gerak kasar
atau motorik
kasar
Aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak melakukan
pergerakan dan sikap tubuh yang melibatkan otot-otot besar
Gerak halus
atau motorik
halus
Aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak melakukan gerakan
yang melibatkan bagian tubuh tertentu dan dilakukan oleh otot kecil,
tetapi memerlukan koordinasi yang cermat seperti mengamati sesuatu,
menjimpit, menulis
Kemampuan
bicara dan
bahasa
Aspek yang berhubungan dengan kemampuan untuk memberikan
respons terhadap suara, berbicara, berkomunikasi, mengikuti perintah
Sosialisasi dan
kemandirian
Aspek yang berhubungan dengan kemampuan mandiri anak (makan
sendiri, membereskan mainan selesai bermain), berpisah dengan
ibu/pengasuh, bersosialisasi dan berinteraksi dengan lingkungannya
17/02/2013
12
Kemungkinan Bayi menjadi normal atau risiko
Bayi sehat
Bayi risiko
Bayi sehat maupun berisiko mempunyai
kemungkinan menjadi normal atau abnormal
Konsekuensi : UNPREDICTED OUTCOMES
Normal Abnormal
Abnormal Normal
Deteksi dini untuk
SEMUA ANAK TANPA KECUALI
(Berisiko tinggi atau tidak)
17/02/2013
13
Konsekuensi : Perubahan fokus penata-
laksaan gangguan
perkembangan anak
Rehabilitatif Preventif
Piranti dan Jadwal Skrining Perkembangan
HARUS MEMENUHI SYARAT :
Setiap
3 bulan
Setiap
6 bulan
Kesimpulan : Ya : 7, Tidak : 3 : 1 GK dan 2 SK
Artinya : perkembangan anak meragukan (M)
Konsultasikan nomer jawaban tidak, mintalah jenis stimulasi
apa yang diberikan lebih sering.
Lakukan stimulasi intensif selama 2 minggu untuk mengejar
ketertinggalan anak.
Bila anak sakit lakukan pemeriksaan kesehatan pada
dokter/dokter anak. Tanyakan adakah penyakit pada anak
tersebut yang menghambat perkembangannya.
Lakukan KPSP ulang setelah 2 minggu menggunakan daftar
KPSP yang sama pada saat anak pertama dinilai.
Bila usia anak sudah berpindah golongan dan KPSP yang
pertama sudah bisa semua dilakukan. Lakukan lagi untuk
KPSP yang sesuai umur anak.
Bila jawaban KPSP : Ya 7 8
17/02/2013
14
Misalnya umur anak sekarang adalah 8 bulan 2
minggu, dan ia hanya bisa 7-8 YA. Lakukan stimulasi
selama 2 minggu. Pada saat menilai KPSP kembali
gunakan dulu KPSP 6 bulan. Bila semua bisa, karena
anak sudah berusia 9 bulan, bisa dilaksanakan KPSP 9
bulan.
Lakukan skrining rutin, pastikan anak tidak mengalami
ketertinggalan lagi.
Bila setelah 2 minggu intensif stimulasi, jawaban
masih (M) = 7-8 jawaban YA. Konsultasikan dengan
dokter spesialis anak atau ke rumah sakit dengan
fasilitas klinik tumbuh kembang.