PEMERIKSAAN KIMIA FESES (DARAH SAMAR DAN UROBILIN) Tujuan Belajar Setelah mengikuti kegiatan ini, mahasiswa diharapkan

mampu melakukan pemeriksaan kimia feses secara mandiri, mampu menginterpretasikan, dan mengkorelasikan hasil pemeriksaan dengan kondisi klinis yang sesuai. Standar Kompetensi Dokter Indonesia (tahun 2006)
Daftar Keterampilan Klinis Prosedur Diagnostik dan Terapeutik 1. Darah samar (fecal occult blood test) Tingkat Kompetensi 1 2 3 4 4

Kegiatan Pembelajaran Kegiatan pembelajaran ini diselenggarakan selama 1x1,5 jam, dengan rincian kegiatan terdiri dari: praktik, diskusi, dan penilaian. Pemeriksaan Darah Samar a. Dasar Teori Sebagai produk akhir metabolisme, feses dapat memberikan informasi diagnostik yang bernilai. Pemeriksaan feses rutin (feses lengkap/FL) terdiri dari analisis secara makroskopis, mikroskopis, dan kimia. Pemeriksaan FL berguna untuk deteksi dini perdarahan saluran cerna, gangguan atau penyakit yang melibatkan hati dan saluran emperdu, sindrom maldigesti/malabsorbsi, inflamasi, serta penyebab diare dan steatorea. FL juga dapat mendeteksi dan mengidentifikasi bakteri dan parasit patogen dalam saluran cerna. Sampel feses normal terdiri atas bakteri, selulosa, bahan makanan lain yang tidak tercerna, bahan sekresi saluran cerna, pigmen empedu, sel yang berasal dari dinding saluran cerna, elektrolit, dan air. Banyak spesies bakteri dalam usus merupakan flora normal. Metabolisme bakteri menghasilkan bau yang tidak sedap pada feses dan gas usus (flatus).

Sampel Feses

Mengumpulkan

sampel

feses

tidaklah

mudah

bagi pasien.

Dalam

mengumpulkan sampel, diperlukan wadah penampung yang tepat dan instruksi detail pada pasien. Pasien harus diberitahu bahwa sampel feses tidak boleh terkontaminasi dengan urine atau air toilet yang mungkin saja mengandung bahan desinfektan. Wadah penampung yang mengandung bahan pengawet untuk telur dan parasit tidak boleh digunakan untuk mengumpulkan sampel dengan tujuan pemeriksaan lain. Sampel feses acak/random cocok untuk pemeriksaan kualitatif seperti mendeteksi darah dan pemeriksaan mikroskopis untuk mendeteksi leukosit, serat otot, dan fecal fat.Sampel ini biasanya ditampung pada wadah penampung berbahan plastik atau kaca dengan penutup ulir. Sampel feses yang berada pada sarung tangan dapat juga digunakan untuk pemeriksaan darah samar dengan menggunakan filter paper kits. Untuk pemeriksaan kuantitatif seperti fecal fat, diperlukan waktu

penampungan khusus. Oleh karena adanya variasi kebiasaan defekasi dan waktu transit makanan untuk melewati seluruh saluran cerna, sampel feses paling representatif untuk pemeriksaan kuantitatif adalah penampungan feses selama 3 hari. Sampel dapat ditempatkan pada tempat penampung yang berasal dari kaleng cat. Wadah penampung ini dapat mengakomodasi banyaknya sampel dan menfasilitasi emulsifikasi sebelum pemeriksaan dilakukan. Pasien harus diberitahu agar berhati-hati saat membuka wadah penampung agar gas yang terakumulasi dilepaskan pelan-pelan ke udara. Pemeriksaan Makroskopis Pemeriksaan makroskopis utama yang dapat memberikan informasi adanya gangguan saluran cerna adalah warna (appearance) dan konsistensi. Warna Warna kecoklatan pada feses dihasilkan dari proses oksidasi

sterkobilinogen menjadi urobilin. Bila terdapat sumbatan saluran empedu, tidak ada bilirubin terkonjugasi yang disekresikan ke usus sehingga tidak terjadi konversi bilirubin menjadi urobilinogen dan sterkobilin. Akibatnya, feses akan berwarna pucat. Keadaan lain yang menyebabkan feses

berwarna pucat adalah prosedur diagnostik yang menggunakan barium sulfat. Adanya darah dalam feses dapat memberikan warna tertentu pada feses, bergantung pada lokasi saluran cerna yang mengalami perdarahan. Darah dalam feses dapat berwarna merah cerah, merah gelap, hingga kehitaman. Darah dalam jumlah besar ( 25 sampai 50 ml) di saluran cerna bagian atas (yang berasal dari esofagus, lambung, atau duodenum) memerlukan waktu sekitar 3 hari untuk terdeteksi di feses. Selama periode ini, akan terjadi kontak hemoglobin dengan asam lambung sehingga hemoglobin diubah menjadi asam hematin yang menghasilkan warna kehitaman seperti ter, suatu keadaan yang disebut melena. Melena dapat menetap jauh setelah perdarahan aktif berhenti. Feses mungkin tetap hitam sampai 5 hari setelah perdarahan berhenti, dan uji untuk darah samar mungkin tetap positif selama beberapa minggu. Apabila waktu transit sangat singkat, darah dari esofagus atau lambung masih tetap berwarna merah saat keluar. Sedangkan darah yang berasal dari saluran cerna bagian bawah (misalnya kolon) memerlukan waktu yang lebih singkat untuk terdeteksi di feses sehingga darah masih tetap berwarna merah atau marun. Baik feses yang berwarna hitam atau merah, harus tetap diperiksa secara kimia untuk memastikan adanya darah dalam saluran cerna. Hal ini karena ingesti besi, charcoal, dan bismuth dapat menyebabkan feses berwarna hitam, sedangkan medikasi dengan aspirin dan obat antiinflamasi serta ingesti makanan seperti bit dapat menyebabkan feses berwarna merah. Konsistensi

Abnormalitas feses yang dapat dilihat secara makroskopis lainnya adalah konsistensi. Konsistensi feses yang encer atau cair didapatkan pada keadaan diare, sedangkan feses dalam jumlah sedikit dan keras menunjukkan keadaan konstipasi. Feses yang kecil dan pipih atau disebut ribbon-like stools mengindikasikan adanya obstruksi pasase normal bahan-bahan dalam usus. Feses yang pucat akibat obstruksi bilier dan steatorea tampak berminyak, terapung, mengembang (bulky), berbuih

(frothy), dan sering kali berbau busuk. Adanya mukus yang melapisi feses mengindikasikan adanya inflamasi usus atau iritasi. Sedangkan bloodstreaked mucus mengarahkan kecurigaan terhadap kerusakan dinding saluran cerna, mungkin akibat invasi bakteri atau amuba maupun keganasan. Pemeriksaan Kimia Feses untuk Mendeteksi Darah Samar (Fecal Occult Blood Testing/FOBT) Tes skrining untuk mendeteksi adanya darah samar (tersembunyi) adalah pemeriksaan kimia feses yang paling sering dilakukan. Hal ini karena perdarahan lebih dari 2,5 ml/150 gr feses merupakan keadaan patologi yang dianggap signifikan, padahal sering kali perdarahan dengan jumlah ini tidak menampakkan gejala klinis. Saat ini, FOBT juga digunakan secara massal untuk skrining deteksi dini kanker kolorektal. Pemeriksaan tahunan FOBT mempunyai nilai prediktif yang besar untuk mendeteksi kanker kolorektal pada stadium awal, sehingga pemeriksaan ini sangat direkomendasikan pada orang yang berusia lebih dari 50 tahun. Prinsip dasar yang digunakan untuk tes skrining darah samar adalah mendeteksi adanya aktivitas pseudoperoksidase hemoglobin. Pseudoperoksidase akan bereaksi dengan hidrogen peroksida yang kemudian mengoksidasi zat yang tidak berwarna menjadi zat berwarna (gambar 1).

Gambar 1. Reaksi yang terjadi pada FOBT

Beberapa indikator kromogen berbeda digunakan untuk mendeteksi adanya darah samar. Semuanya bereaksi dengan prinsip kerja yang sama, tetapi memiliki sensitivitas yang berbeda. Beberapa bahan yang dapat digunakan antara lain benzidine, ortho-tolidine, dan guaiac. Guaiac adalah reagen kimia yang paling tidak sensitif. Namun, penggunaan reagen ini lebih dipilih untuk pemeriksaan rutin karena feses yang normal dapat mengandung darah hingga

2,5 ml, jumlah yang mungkin menyebabkan hasil tes positif dengan menggunakan reagen lain. Selain hemoglobin, aktivitas pseudoperoksidase juga didapatkan pada ingesti mioglobin dalam daging merah dan ikan, sayur dan buah tertentu seperti brokoli mentah, bunga kol, lobak, dan melon, serta beberapa bakteri intestinal. Dengan demikian, untuk mencegah hasil positif palsu, diperlukan reagen dengan sensitivitas rendah. Kit komersial dalam bentuk filter paper dengan reagen guaiac terimpregnasi banyak dijual. 2 atau 3 area filter paper diolesi feses yang diambil dari lokasi yang berbeda, sebaiknya sampel diambil dari bagian tengah feses untuk menghindari kontaminasi eksternal (misalnya darah menstruasi dan hemoroid) yang menyebabkan hasil positif palsu. Hidrogen peroksida dapat diteteskan dibalik kertas saring yang mengandung feses. Bila terdapat aktivitas psudoperoksidase, akan terbentuk warna biru pada kertas. Tes harus dikerjakan dalam waktu 6 hari setelah pengumpulan sampel. Sebelum hasil tes dinyatakan negatif, harus dilakukan pemeriksaan pada 2 sampel dari 3 feses yang berbeda. Pasien harus diinstruksikan untuk menghindari konsumsi daging merah, lobak, melon, brokoli mentah, dan bunga kol selama 3 hari sebelum pengumpulan sampel. Hal ini untuk mencegah adanya pseudoperoksidase dalam feses yang berasal dari diet. Konsumsi aspirin dan NSAIDs selain parasetamol harus dihentikan selama 7 hari sebelum pengumpulan sampel untuk mencegah iritasi saluran cerna. Vitamin C > 250 mg/hari dan suplementasi besi yang mengantung vitamin C harus dihindari 3 hari sebelum penampungan sampel karena asam askorbat adalah reduktor kuat yang akan mengganggu reaksi peroksidase sehingga menghasilkan tes negatif palsu. Bakteri usus dapat mendegradasi hemoglobin menjadi porfirin, sedangkan reagen guaiac tidak dapat mendeteksi senyawa ini sehingga dapat menyebabkan hasil negatif palsu pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Hasil negatif palsu juga didapatkan pada penderita dengan riwayat makan makanan dalam jumlah sedikit yang menyebabkan volume feses berkurang

dan meningkatnya waktu transit di usus. Pada keadaan ini diperlukan reagen lain yang lebih sensitif dan spesifik sehingga dapat mendeteksi hemoglobin dan porfirin.
b. Prosedur Pemeriksaan Darah Samar

Reagensia - Serbuk guaiac

-

Larutan alkohol 95%

- Asam asetat glacial Teknik Pemeriksaan - Buatlah emulsi feses sebanyak 5 ml dalam tabung reaksi. - Tambahkan 1 ml asam asetat glacial, kemudian larutan diaduk. - Masukkan sepucuk pisau serbuk guaiac dan 2 ml larutan alkohol 95% ke dalam tabung reaksi lain, kemudian dicampur. - Tuanglah isi tabung kedua ke dalam tabung yang berisi emulsi feses dengan hati-hati sehingga kedua jenis campuran tetap sebagai lapisan terpisah. Interpretasi
- Negatif : tak ada perubahan warna. - Positif

: terlihat warna kebiruan pada batas kedua lapisan. Derajat kepositifan sebanding dengan intensitas warna biru yang tampak.

c. Prosedur Pemeriksaan Urobilin dalam Feses Reagensia - Larutan mercurichlorida 10% Teknik Pemeriksaan - Taruhlah beberapa gram feses dalam sebuah mortir, tambahkan larutan mercurichlorida 10% ana, kemudian campurlah dengan memakai alunya. - Tuanglah campuran bahan tersebut ke dalam cawan datar agar lebih mudah menguap, diamkan selama 6-24 jam.

Interpretasi - Positif: timbulnya warna kemerahan pada sediaan menunjukkan adanya urobilin dalam feses Catatan - Dalam feses normal selalu ada urobilin. Jumlah urobilin berkurang pada ikterus obstruktif. Jika obstruksi bersifat total, hasil tes akan menjadi negatif.
- Tes terhadap urobilin ini lebih inferior jika dibandingkan dengan

penetapan kuantitatif urobilinogen dalam feses. Penetapan kuantitatif dapat mengetahui jumlah urobilinogen yang disekresikan per 24 jam, sehingga dapat memberikan informasi penting pada keadaan klinis seperti anemia hemolitik, ikterus obstruktif, dan ikterus hepatoseluler. Referensi
a.

Gandosoebrata, R. 2010. Penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta: Dian Rakyat.

b. Patel, H.P. 2006. The Abnormal Urinalysis. Pediatr Clin N Am, 53:325 337. c.

Strasinger, S.K. dan Lorenzo, M.S.D. 2008. Urinalysis and Body Fluids. 5th Edition. Philadelphia: F. A. Davis Company.