LAPORAN KASUS RAWAT INAP

Leukemia Limfoblastik Akut

Maria Margaret Nyoman Lestari
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang
Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana Kupang
I.

Pendahuluan
Leukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum
tulang, ditandai oleh proliferasi sel-sel darah putih yang berlebihan, dengan
manifestasi adanya sel-sel abnormal dalam darah tepi. Leukosit dalam darah
berproliferasi secara tidak teratur dan tidak terkendali dan fungsinya pun menjadi
tidak normal. Oleh karena proses tersebut fungsi-fungsi lain dari sel darah normal
juga terganggu hingga menimbulkan gejala leukemia yang dikenal dalam klinik.
Leukemia akut dibagi atas leukemia limfoblastik akut (LLA) dan leukemia
mieloblastik akut (LMA). Leukemia limfoblastik Akut adalah suatu keganasan klonal
dari sel-sel prekursor limfoid, akibat kerusakan gen DNA yang terdapat pada sumsum
tulang.1,3
Leukemia akut pada masa anak-anak merupakan 30-40% dari keganasan.
Insidens rata-rata 4-4,5 kasus/tahun/100.000 anak di bawah 15 tahun. Di negara
berkembang 83% LLA, 17 % LMA, lebih tinggi pada anak kulit putih dibandingkan
kulit hitam. Di Jepang 4/100.000 anak, dan diperkirakan tiap tahun terjadi 1000 kasus
baru. Sedangkan di Jakarta pada tahun 1994 insidennya mencapai 2,76/100.000 anak
usia 1-4 tahun. Pada tahun 1996 didapatkan 5-6 pasien leukemia baru setiap bulan di
RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta, sementara itu di RSU Dr. Soetomo sepanjang tahun
2002 dijumpai 70 kasus leukemia baru. Di Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Anak
FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, leukemia menempati lebih 50% dari semua
keganasan pada anak. Rasio laki-laki dan perempuan adalah 1,15 untuk LLA dan
mendekati 1 untuk LMA. 1,2

| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

Penyebab leukemia belum diketahui secara pasti. Diperkirakan bukan

penyebab tunggal tetapi gabungan dari faktor resiko antara lain,1,2,3:

Virus
Virus HTLV-I (human T-cell lymphotropic virus type I), yang menyerupai
virus penyebab AIDS, diduga merupakan penyebab jenis leukemia yang jarang
terjadi pada manusia, yaitu leukemia sel-T dewasa. Hipotesis yang menarik
saat ini mengenai etiologi lekemia pada anak-anak adalah infeksi virus dan
atau bakteri seperti disebutkan Greaves (Greaves, Alexander 1993). Ia
mempercayai ada

2 langkah mutasi pada sistem imun. Pertama selama

kehamilan atau awal masa bayi dan kedua selama tahun pertama kehidupan
sebagai konsekuensi dari respons terhadap infeksi pada umumnya.

Faktor genetik
Individu dengan kelainan kromosom, seperti Sindrom Down dan sindrom
fanconi, mempunyai insidensi leukemia akut 20 kali lipat.

Faktor lingkungan
o Radiasi dosis tinggi merupakan leukemogenik, seperti dilaporkan di
Hiroshima dan Nagasaki sesudah ledakan bom atom. Meskipun
demikian paparan radiasi dosis tinggi in utero secara signifikan tidak
mengarah pada peningkatan insidens leukemia, demikian juga halnya
dengan radiasi dosis rendah.
o Studi terbaru menunjukkan peningkatan 2x diantara anak-anak yang
tinggal di jalur listrik tegangan tinggi, namun tidak signifikan karena
jumlah anak yang terpapar sedikit.
o Zat kimia misalnya : benzen, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan
agen antineoplastik dikaitkan dengan frekuensi kejadian leukemia.
o Moskow melakukan studi kasus kelola pada 204 pasien dengan
paparan paternal/maternal terhadap pestisida dan produk minyak bumi.
Terdapat peningkatan resiko leukemia pada keturunannya.
Blastosit abnormal gagal berdiferensiasi menjadi bentuk dewasa, sementara

proses pembelahan berlangsung terus. Sel ini mendesak komponan hemopoetik

normal sehingga terjadi kegagalan sumsum tulang memproduksi sel-sel darah. Di

| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

samping itu, sel abnormal, tadi melalui peredaran darah melakukan infiltrasi ke organ
tubuh2
Gejala klinik dan pemeriksaan darah lengkap dapat dipakai untuk menegakkan
diagnosis leukemia. Namun untuk memastikannya harus dilakukan pemeriksaan
aspirasi sumsum tulang, dan dilengkapi dengan pemeriksaan radiografi dada, cairan
serebrospinal, dan beberapa pemeriksaan penunjang lain. Gejala umum LLA
menggambarkan adanya kegagalan sistem hematopoesis yang normal yaitu terjadinya
anemia, trombositopenia dan neutropenia. Pucat, lemas, demam, perdarahan, nyeri
tulang adalah gejala yang sering ditemukan. Limfadenopati, hepatomegali, dan
splenomegali merupakan temuan klinis yang sering didapatkan dan menandakan
adanya infiltrasi ekstra medular. Lamanya gejala dapat bervariasi dalam beberapa hari
hingga bulan sebelum terdiagnosis4

Diagnosa banding leukemia pada anak yang perlu dipikirkan antara lain
anemia aplastik, gangguan mieloproliferatif, ITP, keganasan lain, penyakit
reumatologi atau penyakit kolagen vaskuler, sindrom hemofagosit familial atau
induksi virus, infeksi virus Ebstein-Barr, infeksi mononukleosis, reaksi leukemoid dan
sepsis1
Penanganan leukemia meliputi kuratif dan suportif. Penanganan suportif
meliputi pengobatan gejala yang menyertai leukemia dan pengobatan komplikasi
| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

antara lain berupa pemberian transfusi darah/trombosit, pemberian antibiotik,

pemberian obat untuk meningkatkan granulosit, obat anti jamur, pemberian nutrisi
yang baik, dan pendekatan aspek psikososial.1
Terapi kuratif/spesifik bertujuan untuk menyembuhkan leukemianya berupa
kemoterapi yang meliputi induksi remisi, profilaksis susunan saraf pusat dan rumatan.
Klasifikasi resiko normal atau resiko tinggi, menentukan protokol kemoterapi. Saat ini
di Indonesia sudah ada 2 protokol pengobatan yang lazim digunakan untuk pasien
LLA yaitu Protokol Nasional (Jakarta) dan protokol WK-ALL 2000. Terapi induksi
berlangsung 4-6 minggu dengan dasar 3-4 obat yang berbeda (deksametason,
vinkristin, L-asparaginase dan atau antrasiklin). Kemungkinan hasil yang dapat
dicapai remisi komplit, remisi parsial atau gagal. Intensifikasi merupakan kemoterapi
intensif tambahan setelah remisi komplit dan untuk profilaksi leukemia pada susunan
saraf pusat. Hasil yang diharapkan adalah tercapainya perpanjangan remisi dan
meningkatkan kesembuhan. Terapi lanjutan rumatan denagn menggunakan obat
merkaptopurin tiap hari dan metotreksat sekali seminggu, secara oral dengan
sitostatika lain selama perawatan tahun pertama. Lamanya terapi rumatan ini pada
kebanyakan studi adalah 2-21/2 tahun dan tidak ada keuntungan jika perawatan
sampai dengan 3 tahun.1
Pasien dinyatakan remisi komplit apabila tidak ada keluhan dan bebas gejala
klinis leukemia, pada aspirasi sum-sum tulang didapatkan jumlah sel blas < 5% dari
sel berinti, hemoglobin > 12 g/dl tanpa transfusi, jumlah leukosit > 3000/ul dengan
hitung leukosit normal, jumlah granulosit > 2000/ul, jumlah trombosit > 100.000/ul,
dan pemeriksaan cairan serebrospinal normal.1
Transplantasi sumsum tulang mungkin akan memberikan kesempatan untuk
sembuh, khususnya bagi anak-anak dengan leukemia sel-T yang setelah relaps
mempunyai prognosis yang buruk dengan terapi sitostatika konvensional.1
Sebelum ada pengobatan untuk leukemia, penderita akan meninggal dalam
waktu 4 bulan setelah penyakitnya terdiagnosis. Lebih dari 90% penderita
penyakitnya bisa dikendalikan setelah menjalani kemoterapi awal. Banyak gambaran
klinis telah dipakai sebagai indikator prognosis, tetapi kehilangan arti karena
keberhasilan terapi. Misalnya, imunofenotip penting dalam mengarahkan terapi ke
arah resiko,tetapi arti prognostiknya telah lenyap berkatregimen terapi kontemporer.
Karena itu, terapi merupakan faktor prognositik penting. Hitung leukosit awal
| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

mempunyai hubungan liner terbalik dengan kemungkinan sembuh. Umur pada waktu
diagnosis juga merupakan salah satu tanda yang dapat dipercaya (reliable). Penderita
berumur lebih dari 10 tahun dan yang kurang dari 12 bulan yang mempunyai
penyusunan kembali (rearrangement ) kromosom yang menyangkut regio 11q23, jauh
lebih buruk dibanding anak dari kelompok umur pertengahan (intermediete).
Beberapa kelainan kromosom mempengaruhi hasil terapi. Hiperploidi lebih dari 50
kromosom berkaitan dengan hasil terapi baik dan memberi respon terhadap terapi
berbasis antimetabolit. Dua translokasi kromosom t(9;22), atau kromosom
Philadelpia, dan t(4;11) mempunyai prognosis buruk. Beberapa peneliti menganjurkan
CST selama remisi inisial pada penderita dengan translokasi tersebut. LLA progenitor
sel B dengan t(1;19) mempunyai prognosis kurang baik dibandingkan kasus lain
dengan imunofenotip ini, hanya 60% dari penderita akan remisi setelah 5 tahun jika
tidak mendapat terapi sangat intensif.
II.

KASUS
a. Anamnesis:
Pasien masuk IGD RSUD Prof. Dr. W.Z Johannes Kupang pada tanggal 15 Agustus
2014 jam 01:13
Dilakukan anamnesis pada Senin, 25 Agustus 2014 di ruang kelas III anak (Kenanga)
jam 19.00 WITA melalui :
Alloanamnesis : Ibu dan ayah pasien

Identitas
Nama

: An.HOT

Usia

: 10 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Anak ke

: 2 dari 3 bersaudara

Alamat

: Oenlasi

Orang Tua

o Ayah/Usia

: Tn.JT/39 tahun

o Pekerjaan

: Sopir

o Ibu/usia

: Ny.IL/32 tahun

o Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

Keluhan utama : Demam sejak 3 minggu SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Demam dialami sejak 3 minggu yang lalu. Demam dirasakan hilang
timbul dan demam timbul di saat yang tidak menentu, keringat dingin (-), menggigil
(-), kejang (-). Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 3 minggu yang lalu, dahak (+),
darah (-), tidak ada sesak. Pasien mengatakan sejak 3 minggu belakangan pasien
sering merasakan nyeri kepala yang dirasakan tiba-tiba kemudian hilang secara
perlahan. BAB konsistensi lunak, tidak ada darah, tidak keras. BAK lancar dalam
sehari pasien BAK 3-5 kali, tidak ada nyeri saat BAK, tidak ada darah, warna
kencing kuning, volume tiap kali kencing kurang lebih gelas. Makan minum baik
Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada leher kanan dan kiri sejak
1 bulan SMRS. Benjolan membesar secara perlahan tiap hari. Pada saat diperiksa,
teraba benjolan dengan diameter kurang lebih 3 cm, konsistensi lunak, tepi rata,
permukaan licin, tidak ada nyeri tekan, mobile. Gusi berdarah sejak 3 minggu
SMRS, Mimisan (-), terdapat bintik-bintik perdarahan di seluruh tubuh. Sejak
timbulnya bintik-bintik perdarahan dan gusi berdarah, ibu pasien mengeluhkan
anaknya terlihat semakin pucat, hal ini yang membuat ibu semakin cemas sehingga
membawa anaknya ke IGD RSUD Prof Dr.W.Z Johannes Kupang.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak punya riwayat sakit dan dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Riwayat Pengobatan :
Belum pernah mendapat pengobatan apapun sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga tidak punya keluhan yang sama.

Riwayat Kelahiran :
Pasien lahir tanggal 3 Mei 2004, partus spontan di rumah ditolong dukun.

Riwayat Imunisasi :
Imunisasi diakui lengkap sesuai umur. Tetapi ibu lupa jumlah suntikan di lengan dan
paha dan waktu suntikan.

Riwayat ASI dan Makanan :

| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

Pasien diberikan ASI sampai umur 2,5 tahun. ASI ekslusif sampai 6 bulan. MPASI
diberikan sejak berusia 6 bulan berupa bubur saring.

Riwayat perkembangan pasien:

Pasien sudah dapat membolak-balikkan tubuhnya pada usia 3 bulan, gigi pertama
usia 9 bulan, berdiri usia 8 bulan, duduk usia 1 tahun, jalan sendiri usia 2 tahun,

mulai bicara kata perkata usia 2 tahun.

Riwayat penyakit yang pernah diderita:
Mencret (+), malaria saat berusia 2 tahun

b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Pasien tampak sakit sedang

Suhu aksila

: 36,9C

Nadi

: 118x/m, reguler, kuat angkat, isi cukup dan diukur saat anak
sedang berbaring tenang.

Laju pernapasan

: 28x/m, diukur saat anak sedang berbaring tenang

Berat badan

: 23 kg

Tinggi badan

Status gizi

: Normal

Status Generalis

Kulit

: tampak pucat, ikterus tidak ada, sianosis tidak ada baik

sianosis sentral maupun sianosis perifer, terdapat bintik-bintik

kemerahan pada dada pasien.
Kepala : bentuk bulat, tanda trauma kepala tidak ada, rambut
tebal, hitam dan tidak mudah tercabut.
Mata
Hidung

: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

: sekret (-), deformitas tidak ada, pernapasan

cuping hidung (-), darah (+)

Telinga

: simetris, tidak ada kelainan anatomi, otore (-),

Mulut : bibir pucat dan kering, lidah merah muda, atropi (-),
tidak ada ulcerasi mulut, celah pallatum juga tidak ada. Tonsil
T0/T0. Faring tidak hiperemis. Stomatitis tidak ada.
Leher : teraba pembesaran kelenjar getah bening.
Thorax :bentuk dada normal, simetris pengembangan dadanya,
penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada.
| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

o Cor :

Inpeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra, thrill tidak ada

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : BJI dan BJII tunggal, reguler, terdengar murmur, gallop tidak
terdengar

o Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada saat inspirasi simetris, tidak

menggunakan otot bantu pernapasan

Perkusi

: sonor dan sama kesan bunyi ketuknya di lapangan

paru kanan dan lapangan paru kiri

Auskultasi : bunyi napas vesikuler (+), ronkhi tidak ada,

wheezing juga tidak ada.

Abdomen

o Inspeksi : simetris, supel, mengikuti gerakan napas, tidak terlihat

venektasi atau pelebaran vena di daerah abdomen.
o Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik dan kesan normal
o Palpasi : perut supel dan teraba pembesaran hepar 3 jari di bawah arcus
costae, nyeri tekan (+), lien tidak teraba. Turgor kulit < 3 detik.
o Perkusi : timpani di daerah abdomen, pekak di regio kanan atas.

Genitalia

: tidak ada kelainan

Ekstremitas

: akral hangat, CRT<2 detik, telapak tangan

terkesan pucat, edema (-).

Tulang belakang : tidak ada kelainan tulang belakang baik dalam hal bentuk dan
nyeri ketuk.
Kelenjar getah bening:
o teraba pembesaran kelenjar getah bening inguinal dextra dan sinistra,
kurang lebih 4 buah, diameter 2 cm, mobile, nyeri tekan(-), permukaan
rata, konsistensi kenyal.

| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

o teraba pembesaran kelenjar getah bening submandibula dextra,

jumlahnya 3, diameternya

5 cm, immobile, nyeri tekan(-),

permukaan rata, konsistensi lunak.

| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

Tabel Follow Up
No
1

Hari/Tanggal
16 Agustus
2014

S: Demam (-), lemas (+), batuk (+), dahak (-), belum BAB 2 hari
O: TTV, Hr:80x/menit, RR:28x/menit, suhu :36,9 C
Kulit: pucat (+), petekie (+) pada dada dan punggung, Mata:
Conjungtiva anemis +/+, Mulut: pucat (+), Leher: terdapat pembesaran
KGB submandibula dextra dan KGB inguinal sinistra dan dextra,
Cor:S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-) , gallop (-), Pul : vesikuler +/+,
Rh -/-, Wh -/-, Abdomen : hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae,
lien schuffner 4.
A: Susp. ALL
P: Lasix 1x20 mg pre-transfusi
WBC 1 unit/hari
Ampicilin 4 x 600 mg iv
Gentamicin 2 x 40 mg iv
Dulcolax Supp I
KIE keluarga untuk BMP
19 Agustus S: Demam hilang timbul, Mimisan (+) 3 kali, berisi darah segar,
2014
bergumpal, gusi berdarah (+), tampak bintik perdarahan pada perut dan
punggung.
O:TTV, HR:140x/menit, RR:28x/menit, suhu:37,9 C
Kulit: pucat (+), petekie (+) pada dada dan punggung, Mata:
Conjungtiva anemis +/+, Mulut:pucat (+), mukosa bibir kering, darah
(+), Hidung: darah (+) Leher: terdapat pembesaran KGB submandibula
dextra dan KGB inguinal sinistra dan dextra, Cor:S1 S2 tunggal,
reguler, murmur (-) , gallop (-), Pul : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Abdomen : hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae, lien schuffner 4.
A:Susp.ALL
P:IVFD D5 NS 10 tpm
Cefotaxime 2x1 gr iv
Gentamicin 2 x 40 mg iv
Dexametason 2 x 1 amp iv
Transfusi trombosit 4 unit/hari
Transfusi PRC 1 unit/hari
Cek HB post transfusi
Observasi ketat
Rujuk
23 Agustus S: Mimisan (-), perdarahan gusi (-), demam (-), bintik kemerahan di
2014
tubuh dan wajah (+),keluhan lain (-)
O:TTV, HR:122x/menit, RR:22x/menit, suhu:36,4 C
Kulit: pucat (+), petekie (+) pada dada dan punggung, Mata:
Conjungtiva anemis +/+, Leher: terdapat pembesaran KGB
submandibula dextra dan KGB inguinal sinistra dan dextra, Cor:S1 S2
tunggal, reguler, murmur (-) , gallop (-), Pul : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh
-/-, Abdomen : hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae, lien schuffner
4.
A:Susp. ALL
| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

1
0

P:IVFD D5 NS 10 tpm
Cefotaxime 2 x 1 gr iv
Gentamicin 2 x 40 mg iv
Dexamethason 2 x 1 amp iv
KIE keadaan dan penyakit pasien kepada orang tua dan keluarga
bahwa pasien harus segera dirujuk untuk mendapat penanganan lebih
lanjut.
Orang tua sudah mengerti mengenai keadaan pasien, tetapi orang tua
menolak untuk dirujuk dengan alasan tidak ada biaya.
27 Agustus S: Tidak bisa tidur, nyeri kepala sebelah, mimisan (+) sepanjang
2014
malam, muntah hitam, BAB hitam, BAK lancar, makan minum baik,
batuk (+), pilek (+).
O:TTV, HR:120x/menit, RR:20x/menit, suhu: 37,2 C
Kulit: pucat (+), petekie (+) pada dada dan punggung, Mata:
Conjungtiva anemis +/+, Leher: terdapat pembesaran KGB
submandibula dextra dan KGB inguinal sinistra dan dextra, Cor:S1 S2
tunggal, reguler, murmur (-) , gallop (-), Pul : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh
-/-, Abdomen : hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, lien scuffner 0
A:Leukemia Susp. ALL
RFA
P:IVFD D5 NS 10 tpm
Cefotaxime 2x gr iv
Gentamicin 2x40 mg iv
Transfusi PRC bag (150 ml)
Inj. Furosemide 20 mg iv pre transfusi
Cek DL setelah 6 jam setelah transfusi
Paracetamol 3x1/2 tab (KP)
Pulvis batuk pilek 3x1 bks
4 September S: Demam(-), mimisan (-), perdarahan gusi (-), BAB dan BAK lancar,
2014
makan minum baik, keluhan lain (-).
O:TTV, HR: 68x/menit, RR:20x/menit, suhu: 37 C
Kulit: pucat (+), petekie (-), Mata: Conjungtiva anemis +/+, Leher:
terdapat pembesaran KGB submandibula dextra, Cor:S1 S2 tunggal,
reguler, murmur (-) , gallop (-), Pul : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Abdomen : hepar tidak teraba, lien tidak teraba
A:Leukemia Susp ALL
Dd Anemia Aplastik
RFA
P:Paracetamol 3 x tab (KP)
Pulvis batuk pilek 3x1 bks
Boleh rawat jalan

| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

1
1

c. Pemeriksaan Penunjang : DL, Blood Smear tanggal 15 Agustus 2014 dari IGD:
Jenis

15
Agustus
2014

17
Agustus
2014

23
Agustus
2014

Unit

Range

WBC

129,83

20,58

8,65

[10^3/uL]

4,30-10,30

Lymph#

5,81

[10^3/uL]

0,60-3,40

Mono#

2,42

[10^3/uL]

0,16-1,00

Eo#

0,23

0,19

0,03

[10^3/uL]

0,00-0,80

Baso#

0,05

0,06

0,03

[10^3/uL]

0,00-0,20

Neut#

0,36

[10^3/uL]

1,50-7,00

Lymph%

67,2

[%]

25,0-33,0

Mono%

28,0

[%]

2,0-5,0

Eo%

0,2

0,9

0,3

[%]

0,0-4,0

Baso%

0,0

0,3

0,3

[%]

0,0-1,0

Neut%

4,2

[%]

51,0-67,0

RBC

0,64

2,83

2,31

[10^6/uL]

4,00-5,50

HGB

1,8

7,8

6,5

[g/dl]

13,4-17,7

HCT

5,9

23,3

20,0

[%]

40,0-47,0

MCV

92,2

82,3

86,6

[fL]

86,0-110,0

MCH

28,1

27,6

28,1

[pg]

26,0-38,0

MCHC

30,5

33,5

32,5

[g/dL]

31,0-37,0

RDW-SD

61,3

42,5

47,9

[fL]

37,0-54,0

RDW-CV

22,6

15,6

16,4

[%]

11,0-16,0

PLT

12

[10^3/uL]

150-400

MPV

7,8

[fL]

9,0-13,0

PCT

0,01

[%]

0,17-0,35

PDW

11,4

[fL]

9,0-17,0

P-LCR

16,1

[%]

13,0-43,0

Blood Smear

E:Normokrom

| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

1
2

L: Kesan jumlah sangat meningkat, limfosit > 10 %, atypical limfosit (+), Basket cell (+)
T:Kesan jumlah sangat menurun
Kesimpulan: kesan gambaran curiga ALL-L1

a. Resume :
Seorang laki-laki usia 10 tahun datang dengan keluhan demam yang dialami
sejak 3 minggu SMRS, pasien juga mengeluhkan batuk sejak 3 minggu SMRS. Pasien
mengatakan sejak 3 minggu belakangan pasien sering merasakan nyeri kepala yang di
rasakan tiba-tiba kemudian hilang secara perlahan, pasien juga mengeluhkan adanya
benjolan pada leher kanan dan kiri sejak 1 bulan SMRS. Benjolan membesar secara
perlahan tiap hari. Pada saat diperiksa, teraba benjolan dengan diameter kurang lebih 3
cm, konsistensi lunak, tepi rata, permukaan licin, tidak ada nyeri tekan, mobile. Gusi
berdarah sejak 3 minggu SMRS, Mimisan (-), terdapat bintik-bintik perdarahan di
seluruh tubuh.
Keadaan umum pasien saat diperiksa sadar dengan tanda vital dalam batas
normal. Nadi 118x/m, pernapasan 28x/menir, suhu pasien 36,9C. Status generalis
pasien, pasien tampak pucat tanpa ikterus dan sianosis dan terdapat bintik kemerahan
pada dada, konjungtiva anemis, sklera anikterik. Terdapat pembesaran kelenjar getah
benih pada leher kanan. Thorak simetris dan tak ada retraksi, bunyi jantung I dan II
tunggal dan teratur terdengar murmur dan gallop tidak terdengar, bunyi napas vesikuler
tanpa ronkhi dan wheezing. Perut pasien tampak cembung, simetris, dengan bising usus
kesan normal, teraba pembesaran hepar 4 jari di bawah arcus costae dan lien tidak
teraba, turgor < 3 detik. Akral hangat dan telapak tangan dan kaki terkesan pucat, CRT
< 2 detik.
b. Diagnosis : Leukemia Susp. ALL
c. Rencana Diagnosa: DL, Blood Smear dan BMP
d. Rencana Terapi :

IVFD D 5 NS 1560 cc/24 jam

Transfusi trombosit 4 unit/hari

Transfusi PRC 1 bag/hari

Lasix 15 mg iv pre transfusi

Rujuk

e. Rencana pemantauan:
| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

1
3

III.

Keadaan umum

Keluhan

Tanda-tanda vital

Asupan cairan dan diet pasien

DISKUSI
Tabel.1 Karakteristik dan Gejala pada anak dengan LLA

Pada tabel di atas terlihat presentasi paling tinggi kejadian LLA pada anak
berusia 3-10 tahun, dan lebih sering terjadi pada anak kulit putih. Penyebab leukemia
belum diketahui secara pasti. Diperkirakan bukan penyebab tunggal tetapi gabungan
dari faktor resiko antara lain virus, faktor genetik, kelainan herediter, faktor
lingkungan1,2,3. Pada kasus ini, pasien berumur 10 tahun dan berjeniskelamin laki-laki,
kasus ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa kejadian LLA meningkat pada
usia 3-10 tahun sebesar 54 % dan pada laki-laki sebesar 57 %. Melalui anamnesis
diketahui pasien berasal dari keluarga dengan status sosial dan ekonomi rendah. Ayah
pasien adalah seorang sopir dan ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien
memiliki 1 orang kakak dan 1 orang adik, anak pertama berusia 14 tahun dan adik
pasien berusia 2 tahun. Riwayat persalinan pasien di rumah dibantu dukun. Dari
riwayat sosial ekonomi dan riwayat persalinan pasien memiliki faktor resiko tinggi
terjadinya infeksi. Dari etiologi yang telah dijelaskan di atas pada pasien ini faktor
infeksi merupakan faktor yang paling berperan untuk terjadinya leukemia. Dari
anamnesis tidak ditemukan adanya faktor lain yang ikut berperan dalam kejadian
leukemia pada pasien ini.
| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

1
4

Tabel.2 Gejala Klinis pasien LLA

Childrens Cancer Study Group (1982) Acute lymphoblastic leukemia. In: Teppi CK (ed) Major topics in
pediatric and adolescent oncology. Hall, Boston, pp 342

Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan demam yang dialami 3 minggu
sebelum masuk Rumah Sakit. Saat anamnesis lebih lanjut ibu pasien mengatakan 3
minggu terakhir pasien sering mimisan dan gusi berdarah serta terdapat benjolan
dileher kanan dan lipat paha kiri dan kanan. Pada saat pemeriksaan terdapat bintik
kemerahan (petekiae) pada dada, punggung dan perut pasien yang merupakan
manifestasi klinis dari perdarahan. Pada pasien ini juga terdapat hepatosplenomegali.
Dari gejala klinis yang ditemukan pada pasien sesuai dengan teori gejala klinis pada
pasien leukemia yang terlihat pada tabel di atas antara lain berupa general symptoms,
lymphadenopathy, hepatosplemomegaly.
Gejala umum LLA menggambarkan adanya kegagalan sistem hematopoesis
yang normal yaitu terjadinya anemia, trombositopenia dan neutropenia 4. Pada
pemeriksaan sel darah merah kadang dalam batas normal, tetapi lebih sering terjadi
penurunan dari kadar hemoglobin, retikulosit juga mengalami penurunan. Jumlah sel
darah putih bisa normal, rendah maupun meningkat. Pada anak dengan leukopenia,
ditemukan beberapa sel limfoblast yang atipikal. Pada anak dengan leokositosis
ditemukan sel blast. Pada anak dengan leukositosi dimana jumlah WBC > 100x10
| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

1
5

maka akan ditemukan sel blast yang predominan6. Pada tabel 3 dijelaskan jumlah sel
darah pada pasien leukemia. Pada tabel tersebut terlihat bahwa pada psien leukemia
kadar hemoglobin 7-11 g/dl memiliki presentasi paling tinggi, kemudian kadar
leukosit <10 x 109/l juga memilki presentasi paling tinggi, sedangkan kadar trombosit
presentasi paling tanggi biasanya pada jumlah 20-99 x 10 9/l Trombositipenia pada
LLA bisa disebabkan oleh invasi sel leukemia dalam sumsum tulang, pemberian
kemoterapi atau infeksi. Trombositopenia potensial menimbulkan perdarahan pada
penderita LLA. Sekitar 52% kematian LLA disebabkan oleh perdarahan 5. Gejala
klinik dan pemeriksaan darah lengkap dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis
leukemia. Namun untuk memastikannya harus dilakukan pemeriksaan aspirasi
sumsum tulang, dan dilengkapi dengan pemeriksaan radiografi dada, biopsi limpa,
dan beberapa pemeriksaan penunjang lain. Pemeriksaan radiografi dada berfungsi
untuk melihat adanya infiltrasi mediastinum, kardoimegali, udem paru. Pada
pemeriksaan biopsi limpa memperlihatkan poriferasi sel leukemia dan sel yang
berasal dari jaringan limpa yang terdesak, seperti limfosit normal, RES, granulosit,
dan pulp cell. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan biopsy limpa maupun
radiografi dada dengan alasan untuk pemeriksaan biopsy limpa harus dikirim ke luar
dan memerlukan waktu yang cukup lama untuk mendapatkan hasilnya. Kemudian
pemeriksaan radiografi dada juga tidak dilakukan karena pasien tidak kooperatif
untuk melakukan pemeriksaan tersebut.
Tabel.3 Jumlah Sel Darah

Pada pemeriksaan darah lengkap tanggal 15 Agustus 2014 didapatkan

peningkatan leukosit dan penurunan hemoglobin dan trombosit. Hasil blood smear
| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

1
6

E: Normokrom anisopoikelitosis, L: Kesan jumlah sangat meningkat, limfosit > 10 %,

atypical limfosit (+), Basket cell (+), T:Kesan jumlah sangat menurun, Kesimpulan: kesan
gambaran curiga ALL-L1.
Tabel 4.Klasifikasi Limfoblast

Pemeriksaan penunjang untuk diagnosa pasti Leukemia adalah BMP (Bone

Marrow Punction). Pemeriksaan BMP harus bisa dilakukan oleh semua dokter anak,
namun di Kupang alat yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan tidak lengkap
sehingga pasien harus dirujuk, namun pasien menolak rujukan dengan alasan tidak
ada biaya. Pada tabel 5 di bawah dijelaskan analisis yang dilakukan pada pemeriksaan
Bone Marrow Punction. Jika BMP dilakukan di Kupang hasilnya akan dianalisa oleh
dokter Spesialis Patologi Anatomi, tetapi terapi kuratifnya berupa kemoterapi tidak
bisa dilakukan di Kupang karena persediaan obat tidak lengkap kemudian belum
tersedia ruangan khusus untuk pasien kemoterapi sehingga sebaiknya pasien dengan
LLA dirujuk untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Tabel 5. Analisa Bone Marrow

| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

1
7

Penanganan leukemia meliputi terapi kuratif dan suportif. Penanganan suportif

meliputi pengobatan penyakit lain yang menyertai leukemia dan pengobatan
komplikasi antara lain berupa pemberian transfusi darah/trombosit, pemberian
antibiotik, pemberian obat untuk meningkatkan granulosit, obat anti jamur, pemberian
nutrisi yang baik, dan pendekatan aspek psikososial.1
Pada pasien ini hanya dilakukan terapi suportif berupa transfusi PRC, transfusi
trombosit dan pemberian obat simptomatik gejala batuk, pilek dan demam.
IV.

Prognosis

Berdasarkan faktor prognostik maka pasien dapat digolongkan kedalam

kelompok resiko biasa dan resiko tinggi. Para ahli telah melakukan penelitian dan
membuktikan faktor prognostik itu ada hubungan dengan in vitro resistance
Faktor prognostik LLA, sbb:
a. Jumlah leukosit awal, yaitu pada saat diagnosis ditegakkan, mungkin
merupakan faktor prognosis yang bermakna tinggi. Ditemukan adanya
hubungan linier antara jumlah leukosit awal dan perjalanan pasien LLA pada
anak, yaitu bahwa pasien dengan jumlah leukosit >50.000 ul mempunyai
prognosis yang buruk.
| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

1
8

b. Ditemukan pula adanya hubungan antara umur pasien saat diagnosis dan
hasil pengobatan. Pasien dengan umur dibawah 18 bulan atau di atas 10
tahun mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan dengan pasien
berumur diantara itu. Khusus pasien dibawah umur 1 tahun atau bayi
terutama di bawah 6 bulan mempunyai prognosis paling buruk. Hal ini
dikatakan karena mereka mempunyai kelainan biomolekuler tertentu.
c. Fenotipe imunologis dari limfoblas saat diagnosis juga mempunyai nilai
prognostik. Leukemia sel-B (L3 pada klasifikasi FAB) dengan antibodi
kappa dan lambda pada permukaan blas diketahui mempunyai
prognosis yang buruk.
d. Nilai prognostik jenis kelamin telah banyak dibahas. Dari berbagai
penelitian,

sebagian

besar

menyimpulkan

bahwa

anak

perempuan

mempunyai prognosis yang lebih baik dari anak laki-laki. Hal ini dikatakan
karena timbulnya relaps testis dan kejadian leukemia sel-T yang tinggi,
hiperleukositosis dan organomegali serta massa mediastinum pada anak
laki-laki.
e. Respons terhadap terapi dapat diukur dari jumlah sel blas di darah tepi
sesudah 1 minggu terapi prednison dimulai. Adanya sisa sel blas pada
sumsum tulang pada induksi hari ke-7 atau 14 menunjukkan prognosis
buruk.
f. Kelainan jumlah kromosom juga mempengaruhi prognosis.
Pada pasien ini dilihat dari jumlah leukosit awal saat diagnosis ditegakkan yaitu
>50.000 (129.830) memiliki prognosis yang buruk. Kemudian dilihat dari umur,
dikatakan pasien dengan usia di bawah 8 bulan dan di atas 10 tahun memilki prognosis
yang buruk, pada psien ini dengan usia 10 tahun bisa disimpulkan prognosisnya baik. Jika
dilihat dari jenis kelamin disimpulkan pada pasien ini memiliki prognosis buruk. Ada
beberapa faktor prognostik lain yang tidak dapat diperiksa di Kupang dengan alasan biaya
mahal dan fasilitasnya tidak memadai berupa pemeriksaan fenotipe imunologis dan
pemeriksaan kromosom.
V.

Ringkasan
Seorang anak laki-laki berusia 10 tahun dengan demam 3 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Demam dialami sejak 3 minggu yang lalu. Demam dirasakan
| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

1
9

hilang timbul dan demam timbul di saat yang tidak menentu . Pasien juga
mengeluhkan adanya benjolan pada leher kanan dan kiri sejak 1 bulan SMRS.
Benjolan membesar secara perlahan tiap hari. Pada saat diperiksa, teraba benjolan
dengan diameter kurang lebih 3 cm, konsistensi lunak, tepi rata, permukaan licin,
tidak ada nyeri tekan, mobile. Gusi berdarah sejak 3 minggu SMRS, Mimisan (-),
terdapat bintik-bintik perdarahan di seluruh tubuh. Anak tersebut didiagnosis dengan
Leukemia Susp. LLA dan RFA berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Pada kasus ini, pasien datang dengan demam
yang dialami sejak 3 minggu SMRS, dan hasil pemeriksaan darah lengkap
menunjukkan hasil adanya peningkatan dari leukosit dan penurunan jumlah
hemoglobin dan trombosit. Sedangkan pada blood smear ditemukan E: Normokrom
anisopoikilositosis, L: Kesan jumlah sangat meningkat, limfosit > 10 %, atypical limfosit
(+), Basket cell (+), T:Kesan jumlah sangat menurun, Kesimpulan: kesan gambaran curiga
ALL-L1. Pada LLA pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa adalah BMP,

namun pada pasien ini tidak dilakukan BMP karena pasien menolak rujukan dengan
alasan tidak ada biaya. Terapi kuratif/spesifik bertujuan untuk menyembuhkan
leukemianya berupa kemoterapi yang meliputi induksi remisi, profilaksis susunan
saraf pusat dan rumatan. Klasifikasi resiko normal atau resiko tinggi, menentukan
protokol kemoterapi. Saat ini di Indonesia sudah ada 2 protokol pengobatan yang
lazim digunakan untuk pasien LLA yaitu Protokol Nasional (Jakarta) dan protokol
WK-ALL 2000. Pada pasien ini Pada pasien ini hanya dilakukan terapi suportif
berupa transfusi PRC, transfusi trombosit dan pemberian obat simptomatik gejala
batuk, pilek dan demam.

| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

2
0

DAFTAR PUSTAKA
. Purmono B, Sutaryo, Urgasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M. Buku Ajar HematologiOnkologi Anak. Edisi ke-1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2010. Hal:236-243
2. Soemyarso NA, Saharso D, Arief S. Modul Pembelajaran Ilmu Kesehatan Anak. Edisi ke-1.
Surabaya : Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair, 2014. Hal:115-121
3. Windiastuti E, Sari TT, Yuniar I, Indawati W. Peran Dokter Anak dalam Diagnosis Dini dan
Pemantauan Keganasan pada Anak. Edisi ke-1. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUIRSCM, 2011. Hal 28-33
4.Refereat Leukemia pada Anak. http://www.academia.edu/4901858/52407689-REFERATLEUKEMIA-PADA-ANAK-almost-done. Diunduh pada tanggal 25 Agustus 2014
5. Dyahferi H, Larasati MCS, Andarsini MR, Urgasena IDG, Permono B. Hubungan Antara Immature
Platelet Fraction dan Megakariosit Sebagai Evaluasi Sistem Thrombopoetik setelah Fase Induksi
Kemoterapi pada Anak dengan Leukemia Limfoblastik Akut. Dalam : Sari Pediatri Vol.16, (Supl 2),
Agustus 2014. Hal 14-18
6. Imbach P, Kuhne Th, Arceci R. Pediatric Oncology. New York: Springer Verlag Berlin, 2006. Hal
28-45

| LAPORAN KASUS RAWAT INAP Leukemia Limfoblastik Akut

2
1