Tinjauan Pustaka

Dibimbing oleh:
dr. Aritantri D, Sp.PD., M.Sc, FINASIM.
PPDS I ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI JAWA TENGAH
2019 1
 Sirosis
Hepatis

ASITES
Tata-
laksana
Asites
2
 Sirosis
Hepatis

ASITES
Tata-
laksana
Asites
3
 Definisi Sirosis Hepatis (SH)
Definisi
SH merupakan tahap akhir proses difus fibrosis hati progresif
yang ditandai oleh distorsi arsitektur hati dan pembentukan
nodul regeneratif. 2,3Gambaran morfologi dari SH meliputi:
Etiologi
fibrosis difus

nodul regeneratif
Manifestasi
Klinis perubahan arsitektur lobular

pembentukan hubungan vaskular intrahepatik antara pembuluh

darah hati aferen dan eferen
Komplikasi
2 Dooley J, Sherlock S. Sherlock's diseases of the liver and biliary system. 11th ed. Chichester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell; 2011.
3Pinzani M, Rosselli M, Zuckermann M. Liver cirrhosis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2011;25(2):281-290.
4
 Etiologi Sirosis Hepatis (SH)
Definisi
Non-Alcoholic
Alcoholic Liver Hepatitis B,C
Steato
Disease dan D
Hepatitis
Etiologi
Kolangitis
Hepatitis
Sirosis Bilier sklerosing
Autoimun
primer
Manifestasi
Klinis
Hepatotoksis
Infeksi Parasit
Obat atau Kardiak Sirosis
(Schistomiosis)
Toksin
Komplikasi
2 Dooley J, Sherlock S. Sherlock's diseases of the liver and biliary system. 11th ed. Chichester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell; 2011.
4 Schuppan D, Afdhal NH. Liver Cirrhosis. London: Lancet; 2008.Pp. 838-851.
5
 Manifestasi Klinis
Definisi

Etiologi

Manifestasi
Klinis

Komplikasi 4 Schuppan D, Afdhal NH. Liver Cirrhosis. London: Lancet; 2008.Pp. 838-851.
5Goldberg E, Chopra S. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 29 December 2018]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/cirrhosis-in-adults-etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis
6
 Komplikasi Sirosis Hepatis (SH)
Definisi
Hipertensi Portal

Etiologi ASITES
Varises Esofagus
Manifestasi
Klinis Peritonitis Bakerial Spontan
Ensefalopati Hepatikum
Komplikasi
2 Dooley J, Sherlock S. Sherlock's diseases of the liver and biliary system. 11th ed. Chichester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell; 2011.
3Pinzani M, Rosselli M, Zuckermann M. Liver cirrhosis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2011;25(2):281-290.
7
 Sirosis
Hepatis

ASITES
Tata-
laksana
Asites
8
 Sirosis
Hepatis

ASITES
Tata-
laksana
Asites
9
Teori underfilling

10
Teori Vasodilatasi Perifer

11
 Teori Overfilling
• Teori overfilling mengatakan bahwa asites dimata, dari
ekspansi cairan plasma akibat reabsorpsi air oleh ginjal.
Gangguan fungsi itu terjadi akibat peningkatan aktifitas
hormon anti-diuretik (ADH) dan penurunan aktifitas hormon
natriuretik karena penurunan fungsi hati.
• Teori overfilling tidak dapat menerangkan kelanjutan asites
menjadi sindrom hepatorenal.

12
 Sirosis
Hepatis

ASITES
Tata-
laksana
Asites
13
 Sirosis
Hepatis

ASITES
Tata-
laksana
Asites
14
 Penentuan Grading
AASLD EASL
Diperhitungkan berdasarkan Serum Grading Ascites Definisi
Ascites- Albumin Gradient (SA-AG),
Ascites Grade 1 Ascites ringan, hanya terdeteksi
dengan rumus SAAG = (Serum Albumin –
Albumin Asites). dengan ultrasonografi.

• SA-AG yang rendah (<1.1 g/dL) biasanya

Ascites Grade 2 Ascites sedang yang dibuktikan
tidak terdapat hipertensi portal, biasanya
pasien tidak akan berespon terhadap dengan distensi sedang yang
pembatasan garam dan pemberian obat simetris pada abdomen
diuretik.
Ascites Grade 3 Ascites yang besar dan tampak jelas
• SA-AG yang tinggi (>1.1 g/dL) terdapat
ditandai dengan distensi abdomen
Hipertensi portal dan biasanya
memberikan respon terhadap yang nyata
pengukuran ini. 15
 Tirah Baring (Bedrest)
AASLD
• Tidak disarankan.
• Posisi tegak justru dapat memicu
peningkatan renin plasma pada
pasien dengan sirosis dan ascites,
yang secara teori, hal tersebut
dapat meningkatkan aviditas
sodium dan perbaikan pada asites.
EASL
• Tirah baring tidak dianjurkan.
• Karena tidak ada uji klinis yang
menilai apakah itu meningkatkan
perbaikan klinis dari perawatan
medis asites.
• Asumsi sementara postur tegak
mengaktifkan sistem penahan
natrium (sodium-retaining
system) dan sedikit mengganggu
perfusi ginjal.
16
 Pengaturan Diet Rendah Sodium
AASLD
• Pengobatan lini pertama
pasien dengan sirosis dan
ascites termasuk pendidikan
mengenai pembatasan diet
natrium yaitu sebanyak 2000
mg per hari atau 88 mmol per
hari.
EASL
• Asupan garam makanan
harus dibatasi secara
moderat (sekitar 80-120
mmol natrium per hari).
Penurunan yang lebih besar
dalam kandungan natrium
diet dianggap tidak perlu dan
bahkan berpotensi
merugikan karena dapat
merusak status gizi. 17
 Pemberian Diuretik
AASLD
• Menggunakan kombinasi Spironolakton
100mg/hari dan Furosemide 40mg/hari,
yang dinaikkan per 3-5 hari dengan
memperhatikan rasio 100:40, hingga
dosis maksimal spironolakton
400mg/hari dan furosemide
160mg/hari.
EASL
• Pada asites grade 2 dan episode
pertama, diberikan Spironolakton saja
dengan dosis 100mg/hari, ditingkatkan
100 mg setiap 7 hari, sampai dosis
maksimal 400mg.
• Jika sudah mencapai dosis maksimal
tidak memberikan respon baik, baru
ditambah Furosemide dengan dosis 40
mg/hari, yang ditingkatkan 40 mg tiap
7 hari, hingga mencapai dosis
maksimal 160 mg/hari.
18
 Pemberian Albumin
AASLD EASL
• Pasien dengan onset asites baru, • Tidak menganjurkan pemberian
dianjurkan pemberian infus albumin Albumin intravene secara rutin.
intravena dengan dosis 25 gram per Albumin diberikan bersamaan dengan
minggu selama 1 tahun dilanjutkan large volume paracentesis (LVP),
pemberian setiap 2 minggu dengan dosis 8g per 1 liter cairan
meningkatkan kelangsungan hidup asites yang diambil, baik pada LVP
dibandingkan dengan diuretik saja. yang mengambil cairan <5L atau >5L.

19
 Tindakan Parasentesis
AASLD
• Dilakukan pada pasien dengan Tense
Ascites (asites yang besar dan tegang)
yang resisten terhadap diuretik. Jika
cairan yang diambil sebanyak 5L tidak
perlu diberikan infus albumin, jika >5L
harus diberikan infus Albumin setelah
tindakan (dosis Albumin 8g per 1 liter
cairan asites yang diambil).
EASL
• Dilakukan pada pasien dengan Tense
Ascites (asites yang besar dan tegang)
dan harus diberikan infus Albumin
(dosis 8g per 1 liter cairan asites yang
diambil) di akhir tindakan, baik pada
parasentesis dengan cairan yang
diambil <5 L atau >5L.
20
 Pemantauan Terapi
AASLD EASL
Penurunan Berat Badan
• Pada pasein dengan edema tungkai, • Pada pasien tanpa edema tungkai
tidak ada batas penurunan BB tertentu. targetnya 0.5 kg/hari, pada pasien
Pada pasien tanpa edema tungkai, dengan edema tungkai 1kg/hari.
maksimal penurunan 0.5kg/hari.

Kadar Natrium Urine

• Target nilai > 78 mmol/hari. • Tidak dianjurkan diperiksa secara
berkala, kecuali untuk mengetahui
respon natriuretik terhadap diuretik.
 Pemantauan Terapi
AASLD EASL
Kreatinin Serum
• Jika >2,0 mg/dL(180 µMOL/l), hentikan • Perlu dipantau untuk mengetahui
diuretik dan asses ulang kondisi pasien. diuretic-induce renal failure, hentikan
diuretik jika terjadi renal failure.

Elektrolit
Jika terjadi hiponatremia (<120mmol/L) Hiponatremia jika mencapai <120-125
maka hentikan diuretik dan asses ulang mmol/L, hentikan sementara diuretik.
kondisi pasien. Hipokalemia terjadi pada penggunaan
Jika terjadi hipokalemia, hentikan tunggal furosemide, hiperkalemia terjadi
furosemide. pada pemberian tunggal spironolakton.
Terima Kasih

23