Tokio Marine Life Insurance

Malaysia Bhd. (457556-X)

Ground Floor
Menara Tokio Marine Life
189, Jalan Tun Razak
50400 Kuala Lumpur
Tel : 603-2059 6188 Fax : 603-2162 8068
Website : www.tokiomarinelife.com.my
ATTENDING PHYSICIAN’S STATEMENT
PENYATAAN DOKTOR YANG MERAWAT

Our Reference / Rujukan Kami :

Dear Doctor / Tuan,

MEDICAL RECORDS OF CONSULTATIONS AT YOUR CLINIC / PENYATAAN DOKTOR YANG MERAWAT

Name / Nama : Proposal Number / Nombor Cadangan :

Age / Umur : Sex / Jantina : NRIC No. / No. K.P. :

The above named has made an application for life insurance with our Company and in the process has authorised us to refer you for information
regarding his health status. / Orang yang namanya dinyatakan di atas telah membuat permohonan untuk mendapatkan insurans hayat dengan Syarikat kami dan dalam
proses itu telah membenarkan kami merujuk kepada anda untuk mendapatkan maklumat yang berkaitan dengan keadaan kesihatannya.

It would be in the applicant’s best interest if all the material facts regarding his/her health are fully stated in this form so as to allow us to assess
his/her insurance application and provide him/her with life insurance coverage. Please note that we are requesting for his/her past medical
health records and as such a current medical examination would not be required to complete this form. A consent letter duly signed by the above
named is enclosed herewith for the release of his/her past medical records available at your clinic. / Demi kepentingan pemohon, semua fakta matan
yang berkaitan dengan kesihatannya sebaiknya dinyatakan dengan lengkap dalam borang ini supaya kami boleh menilai permohonan insurans pemohon dan menyediakan
perlindungan insurans hayat kepada pemohon. Di sini dimaklumkan bahawa kami memohon rekod kesihatan perubatannya yang lepas dan dengan demikian pemeriksaan
perubatan terkini tidak diperlukan untuk melengkapkan borang ini. Surat kebenaran yang ditandatangani seperti yang sepatutnya oleh orang yang namanya dinyatakan diatas,
disertakan bersama-sama ini untuk mendapatkan rekod perubatannya yang lepas yang terdapat di klinik anda.

Kindly provide us with the following information by completing the form below. If for any reason you do not wish to use this form please feel free
to provide us with report on your personal stationery by using this form as a guide for the information that we require. / Sila sediakan maklumat berikut
kepada kami dengan mengisi borang di bawah dengan lengkap. Jika atas apa-apa sebab tertentu anda tidak ingin menggunakan borang ini, anda boleh menyediakan sendiri
laporan kepada kami dengan menggunakan borang ini sebagai panduan bagi maklumat yang kami kehendaki.

Our normal payment for this medical report is RM

Bayaran biasa kami untuk laporan perubatan ini ialah RM ____________________________

We would appreciate an early reply from you as the applicant is very anxious to know whether his/her application is acceptable for Life Insurance
coverage. / Kami menghargai sekiranya anda dapat memberi jawapan yang awal memandangkan pemohon ingin sekali mengetahui sama ada pemohonannya dapat diterima
atau tidak untuk perlindungan Insurans Hayat.

Thank you for your cooperation. / Terima kasih atas kerjasama anda.

Your sincerely / Yang ikhlas

(Name of Underwriter / Nama Penanggung Jamin) Telephone Number / Nombor Telefon

If you do not have any records on the proposed life assured, please tick the box below and return the document to the above named Officer
of our Company. / Jika anda tidak mempunyai apa-apa rekod tentang orang yang dicadangkan, sila tandakan pada kotak di bawah dan pulangkan dokumen ini kepada
Pegawai Syarikat kami yang namanya dinyatakan di atas.

I do not have any medical records of the above named.

Saya tidak mempunyai apa-apa rekod perubatan tentang orang yang namanya dinyatakan di atas.

Rubber Stamp of Clinic / Cop Getah Klinik (Signature of Doctor / Tandatangan Doktor)

Note: This form is a bilingual form and should there be any dispute in the interpretation, the English Text Version shall prevail. / Borang ini adalah borang dwibahasa dan sekiranya timbul
sebarang pertikaian terhadap tafsiran, versi Bahasa Inggeris akan digunakan.

FUWD4208.002
Page 1 of 4
 1. (a) Date the proposed life assured first consulted you:
Bilakah kali pertama orang yang dicadangkan merujuk kepada anda:

(b) Date you last saw him/her professionally:

Bilakah kali terakhir anda berjumpanya untuk rawatan:

2. Please state from past records or from your personal knowledge details of all illnesses, accidents, surgical operations or diseases from
which the applicant has suffered or for which he/she has been treated at your clinic.
Sila nyatakan, berdasarkan rekod yang lepas atau daripada pengetahuan peribadi anda, butir tentang semua penyakit, kemalangan, atau pembedahan yang dihadapi
oleh pemohon atau yang pemohon menerima rawatan klinik anda.

Date Complaints & Symptoms Diagnosis Established Treatment Rendered Duration of Medical Leave
Tarikh Aduan & Gejala Diagnosis yang Dibuat Rawatan yang Diberikan Tempoh Cuti Sakit

Note: If insufficient space, please continue in question 12 / Nota: Jika tempat pengisian terhad, sila sambung di soalan 12

3. Were any blood pressure readings records taken during his/her clinical consultations?
Adakah apa-apa bacaan tekanan darah direkodkan semasa perundingan perubatan pemohon?

Yes / Ya No / Tidak

Date B.P. Recorded Blood Pressure Reading Date B.P. Recorded Blood Pressure Reading
Tarikh Tekanan Darah Direkodkan Bacaan Tekanan Darah Tarikh Tekanan Darah Direkodkan Bacaan Tekanan Darah

4. Are any height and weight records available? / Adakah terdapat apa-apa rekod bagi ketinggian dan berat badan?

Yes / Ya No / Tidak

Date Recorded Height Weight

Tarikh Direkodkan Tinggi Berat

5. Does the proposed life assured / Adakah orang yang dicadangkan:

a. Smoke / Merokok
Yes / Ya No / Tidak
In what form & quantity / Dalam apa bentuk & kuantiti

b. Drink alcohol / Meminum minuman keras

Yes / Ya No / Tidak
In what form & quantity / Dalam apa bentuk & kuantiti

c. Use narcotics / Menggunakan dadah

Yes / Ya No / Tidak
In what form & quantity / Dalam apa bentuk & kuantiti

FUWD4208.002
Page 2 of 4
 6. Are there any urinalysis results available in the records? / Adakah terdapat dalam rekod apa-apa keputusan urinalisis?

Yes / Ya No / Tidak

Date Analysed Albumin Sugar Blood Microanalysis

Tarikh Analisis Kandungan Albumin Kandungan Gula Kandungan Darah Mikroanalisis Darah

7. Please provide results of all investigations carried out in the process of his/her treatment at your clinic. (CXR, ECG, BMX, Blood test,
Ultrasound, Gastroscopy, etc.) / Sila nyatakan keputusan bagi semua kajian yang dijalankan dalam proses rawatan pesakit di klinik anda. (CXR, ECG, Ujian Darah,
Ultrasound, Gastroskopi, dan sebagainya.)

Date of Investigation Reason for Investigation Types of Investigation Results of Investigation

Tarikh Kajian Tujuan Kajian Jenis Kajian Keputusan Kajian

8. Do you have any reason to believe that the applicant would be Yes / Ya No / Tidak
a higher than average risk for AIDS of infection by HIV? Please
elaborate if the answer is “YES”
Adakah anda mempunyai apa-apa sebab untuk mempercayai bahawa
pemohon lebih berisiko tinggi daripada biasa menghidap AIDS atau mendapat
jangkitan melalui HIV? Sila terangkan jika jawapan “YA”

9. Do you have any knowledge of the proposed life assured having received advice, treatment or having investigations carried out by any
other doctor? / Adakah anda mempunyai apa-apa maklumat bahawa orang yang dicadangkan ini menerima nasihat, rawatan atau mendapatkan mana-mana doktor
lain melakukan kajian terhadapnya?

Yes / Ya No / Tidak

Name and Address of Type of Test

Physician Consulted Done
Date of Visit Reason for Consultation Nama dan Alamat Pakar Jenis Ujian yang Results of Test Done
Tarikh Kunjungan Tujuan Perundingan Perubatan yang Dirujuk Dilakukan Keputusan Ujian yang Dilakukan

10. Was any biopsy and/or surgical operation ever carried out?
Yes / Ya No / Tidak
If the answer is “YES” kindly provide us with a copy of the
histopathology report.
Pernahkah apa-apa biopsi dan/atau pembedahan dilakukan? Jika jawapan
“YA”, sila berikan salinan laporan histopatologi kepada kami.

FUWD4208.002
Page 3 of 4
 11. We understand that the proposed life assured consulted you on for and as
such we would be grateful if you could kindly provide us with further information regarding this consultation/treatment. Kindly provide further
information by completing the questionnaire attached herewith.
Saya faham bahawa orang yang dicadangkan merujuk kepada anda tentang untuk dan
dengan demikian kami menghargai sekiranya anda dapat memberikan maklumat lanjut kepada kami berhubung dengan perundingan/rawatan ini. Sila berikan maklumat
lanjut dengan mengisi dengan lengkap soal selidik yang dilampirkan bersama-sama ini.

12. Please use this space to provide us with any other additional comments that you feel may assist us to understand the proposed life assured’s
impairments or health status. (Please use additional sheets if necessary)
Sila gunakan ruang ini untuk memberikan apa-apa ulasan tambahan yang dirasakan dapat membantu kami memahami gangguan atau tahap kesihatan orang yang
dicadangkan. (Sila gunakan helaian tambahan jika perlu)

This report has been prepared by:

Laporan ini telah disediakan oleh:

Signature of Doctor Clinic Rubber Stamp

Tandatangan Doktor Cop Getah Klinik

Name of Doctor :
Nama Doktor : Telephone No. / Nombor Telefon :

Date / Tarikh :

KINDLY RETURN THIS FORM IN A SEALED ENVELOPE

TO THE UNDERWRITER OF OUR COMPANY
SO AS TO MAINTAIN CONFIDENTIALITY OF THE INFORMATION PROVIDED.
[WE THANK YOU FOR COMPLETING THIS FORM]

SILA KEMBALIKAN BORANG INI DALAM SAMPUL SURAT

YANG BERGAM KEPADA PENANGGUNG JAMIN SYARIKAT KAMI
UNTUK MENJAMIN KERAHSIAAN MAKLUMAT
[TERIMA KASIH KERANA MENGISI BORANG INI DENGAN LENGKAP]
Note: This form is a bilingual form and should there be any dispute in the interpretation, the English Text Version shall prevail. /
Borang ini adalah borang dwibahasa dan sekiranya timbul sebarang pertikaian terhadap tafsiran, versi Bahasa Inggeris akan digunakan.

FUWD4208.002
Page 4 of 4