Pedamaran, Januari 2019

No : 800/KP-PK/2019/ Kepada Yth.

Lamp: - Kepala KUA Suak Air Hitam
Hal : Surat keterangan Kesehatan Catin di-
Tempat

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Pedamaran calon pengantin (catin) sebagai

berikut:

1. Catin Laki-laki
a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Alamat :

2. Catin Perempuan
a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Alamat :

Terhadap catin tersebut diatas kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang

meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan Penunjang, pemberian Konseling
dengan hasil sebagai berikut :
Imunisasi TT :
Tekanan Darah :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Lila :
Hasil Laboratorium
- Tes pack :
- Pemeriksaan Hiv/Aids :
- HB :

Dari hasil pelayanan dan pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin telah

dinyatakkan Sehat/Tidak sehat dan berhak mendapat Surat Keterangan Sehat
Calon Pengantin sebagai salah satu syarat untuk mendaftarakan
pernikahannya di KUA / Catatan Sipil.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk digunakkan semestinya.

Petugas Puskesmas Pedamaran

Kecamatan Pekaitan