PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN CIOMAS
DESA CEMPLANG
Jl. Raya Ciomas – Cadasari Km 06 Ciomas kodepos 42164

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN BIDAN – DUKUN PARAJI

KECAMATAN CIOMAS

Pada hari RABU Tanggal DELAPAN BELAS BULAN NOVEMBER Tahun 2015, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : AAN SUMARNI

NIP/NRPTT : 29 4 021031
Jabatan : Bidan Desa Cemplang

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke I (satu)

II. Nama : Iyon

Umur : Tahun
Alamat : Kp. Kadu Bebek Ds. Cemplang Kec. Ciomas
Pekerjaan : Dukun Paraji
Selanjutnya disebut sebagai pihak ke II (dua) / Perwakilan Dukun Paraji

PASAL 1
PRINSIP DASAR
Pihak ke satu dan pihak ke dua sepakat menaati : peraturan Daerah Kabupaten Serang nomor 11
tahun 2008 tentang sistem kesehatan kabupaten serang, bahwa pertolongan persalinan hanya dapat
dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya, serta peraturan Bupati nomor 5
tahun 2011 tentang petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan kesehatan ibu, bayi baru lahir dan anak
balita (KIBBLA) di Kabupaten Serang.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Pihak ke I dan pihak ke II menjalin kerjasama kemitraan yang telah disepakati bersama dalam upaya
menurunkan angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian bayi di desa CEMPLANG Kecamatan
Ciomas

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Kerjasama kemitraan seperti dalam pasal 2 diatas adalah sbb :

• Setiap pesalinan ditolong oleh tenaga kesehatan yang berkompeten
• Dukun berkewajiban melaporkan kepada bidan setiap ada ibu hamil baru dan ibu yang akan
melahirkan
• Dukun berhak mendapatkan imbalan sebesar Rp. 50.000( Lima Puluh Ribu Rupiah) Pada setiap
ibu melahirkan yang dibawanya ke bidan.
 • Bidan berkewajiban menolong persalinan dan menjalankan semua tugas pokok dan fungsinya
di desa.
• Bidan berkewajiban memberikan imbalan kepada dukun atas ibu melahirkan yang dibawa
oleh dukun tersebut.
• Dukun bila dipanggil oleh ibu yang akan melahirkan wajib dibawa ke sarana Fasilitas
Kesehatan.
• Pimpinan Puskesmas, kepala desa dan tim kesehatan desa bertanggung jawab dalam hal
pemantauan dan pengawasan kerjasama ini
• Apabila dalam pelaksanaannya perjanjian kemitraan ini tidak dipatuhi oleh pihak I atau pihak
2 maka pimpinan puskesmas, kepala desa dan tim kesehatan desa akan memanggil pihak 1
dan pihak 2
• Penyelesaian perselisihan akan diselesaikan dengan cara musyawarah dan mufakat

PASAL 5
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dengan penuh kesadaran dilandasi dengan niat yang baik.

Yang membuat perjanjian

PIHAK I PIHAK II

Aan Sumarni IYON

NIP/NRPTT. 29 4 021031

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kepala Desa

H. Saepudin, SKM SAEPUL HIDAYAT

NIP. 19660221 198703 1 004
LAMPIRAN 1 :

DAFTAR DUKUN PARAJI DESA CEMPLANG

KECAMATAN CIOMAS

NO NAMA ALAMAT KET

1 Rumsikah Kp. Kadu Guling Ds. Cemplang Kec. Ciomas

2 Menah Kp. Kadu Garen Ds. Cemplang Kec. Ciomas

3 Sarmanah Kp. Kadu Guling Ds. Cemplang Kec. Ciomas

4 Mayoh Kp. Kadu Guling Ds. Cemplang Kec. Ciomas