KECAMATAN CIOMAS
DESA LEBAK
Jl. Lebak-Cisaat Km. 002 Kp. Pabuaran RT 014 Desa Lebak Ciomas 42164
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lebak Kecamatan Ciomas
menerangkan bahwa :
Nama : Bayi Ny. ENJU
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 15-10-2022
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Pasir Muncang Rt/Rw 010/003 Desa Lebak
Kec. Ciomas Kab. Serang.
Nik :-
Nama di atas adalah benar masyarakat Desa Lebak Kecamatan Ciomas Kabupaten
Serang, yang keadaan ekonominya tergolong lemah / tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat berdasarkan keadaan hari ini, untuk
dipergunakan pembiayaan Pengobatan di :
KHOIRUNNISA