MIKROPLANING PELAKSANAAN INTRODUKSI

IMUNISASI PNEUMOKOKUS KONYUGASI (PCV)

AYO CEGAH PNEUMONIA DENGAN IMUNISASI PCV

 PUSKESMAS ………………………….
INFORMASI DASAR

1 Luas Wilayah : ……. km2

2 Jumlah Kecamatan :

3 Jumlah Desa :

4 Jumlah Posyandu :

5 Statistik Vital :

Angka Kelahiran :

Jumlah Surviving Infant :

Angka Kematian Bayi :

Angka Kematian Balita :

6 Jumlah Tenaga Kesehatan :

Dokter Spesialis :

Dokter Umum :

Perawat :

Bidan :

Farmasi :

Kesehatan Masyarakat (termasuk

:
Promkes)

Kesehatan Lingkungan :

7 Jumlah Kader Imunisasi :

PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS .............................................
 PERHITUNGAN TARGET SASARAN

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Rencana Introduksi :
Sasaran (Bayi Kelahiran Mulai...) :

Jumlah Jumlah Target Sasaran PCV

No. Nama Desa
Bayi Baru Lahir Surviving Infant Tahun 2022
(a) (b) (c) (d) (e)
1 Desa ….... 125,000 120,000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31 -
32 -
33 -
34 -
35 -
36 -
37 -
38 -
39 -
40 -
Total 125,000 120,000 -

Penjelasan :
(a) cukup jelas
(b) diisi dengan nama puskesmas ada di masing-masing kabupaten/kota
(c) diisi dengan jumlah bayi lahir dalam 1 tahun
(d) diisi dengan jumlah surviving infant dalam 1 tahun
(f) diisi dengan target sasaran PCV tahun 2022 (cara perhitungan = jumlah surviving infant dalam 1 tahun/ 12 x jml bulan pelaksanaan introduksi imunisasi PCV)
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
No

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Provinsi
Puskesmas

Desa …....
Kabupaten/Kota

Nama Desa
:
:
:

Sasaran Surviving Infant

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
120,000
Target Sasaran Imunisasi PCV 2022

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jumlah Poskesdes

Jumlah Posyandu

Jumlah Pos Pelayanan Lainnya

Pos Imunisasi

Total Pos Imunisasi

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Jumlah Kebutuhan Vaksin PCV (Vial)

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Alat Suntik (0.5 mL)

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Safety Box (2,5 L)

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Safety Box (5 L)
Logistik

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Vaccine Carrier

Form KIPI

Kit Anafilaktik (1 pos minimal 1 kit)

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu

handscoen (jika ada, sesuaikan dgn
jumlah sasaran))

Masker Medis (wajib)

PERHITUNGAN VAKSIN, LOGISTIK DAN SUMBER DAYA MANUSIA

Face Shield (jika ada)

Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

Logistik PPI

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

Kebutuhan)

Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

Jumlah Petugas Imunisasi

Daya
Sumber
Manusia

Jumlah Kader
24 0 - - - - - - -
25 0 - - - - - - -
26 0 - - - - - - -
27 0 - - - - - - -
28 0 - - - - - - -
29 0 - - - - - - -
30 0 - - - - - - -
31 0 - - - - - - -
32 0 - - - - - - -
33 0 - - - - - - -
34 0 - - - - - - -
35 0 - - - - - - -
36 0 - - - - - - -
37 0 - - - - - - -
38 0 - - - - - - -
39 0 - - - - - - -
40 0 - - - - - - -
TOTAL 120,000 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 INVENTARISASI PERALATAN RANTAI DINGIN

Puskesmas :
Kabupaten/ Kota :
Provinsi :

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Vaccine Carrier Alat Pemantau Suhu

Jenis/Tipe
No. Nama Puskesmas Jumlah Cold Room/
Freezer, Vaccine Contoh: TCW 3000 Tahun
Refrigerator/Freeze AC/RCW 50 Pengadaan Jumlah Kondisi Jumlah Alat Kondisi
r EK/SDD/LE Rumah Berfungsi Tidak berfungsi Vaccine Vaccine Pemantau (Berfungsi/
tangga Carrier Carrier Suhu Tidak)

1 Puskesmas .....
 PERTEMUAN ADVOKASI SOSIALISASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Kategori Peserta Rencana Pelaksanaan Jumlah Peserta Pelaksana Sumber Pendanaan

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
9
8
7
6
5
4
3
2
1

20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
No
Provinsi
Puskesmas
Kabupaten/Kota

Nama Puskesmas
:
:
:

ign
C

TV program
MR
ING

AT for
FORM
IEC/BC

Campa
PLANN
MICRO

Radio Program

Surat Kabar

Videotron
Kegiatan Media Massa

SMS Blast

Social Media

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI, IBI,

dll)

Sosialisasi LS/LP

Pelatihan-Pelatihan
Advokasi dan Sosialisasi

Seminar-seminar

Pelatihan Petugas Puskesmas

Capacity
Advocacy
building &

Orientasi Kader

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya

Pertemuan Ibu-Ibu

Pengumuman dengan pengeras suara

RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MASYARAKAT

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)

Pelatihan Tokoh Masyarakat

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Media KIE

Buku Saku

Banners

Lainnya
 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN KIPI

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Nama Puskesmas Rumah Sakit Rujukan PIC/ No. Kontak

 TOTAL SDM REAL PUSKESM

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

SDM REAL JUMLAH

Jumlah Penduduk
Jumlah Puskesmas
Jumlah Desa
Jumlah Posyandu
Jumlah Pos Pelayanan PCV
Jumlah Vaksinator
Jumlah Nakes Lainnya
Jumlah Supervisior
Jumlah SDM Pencatatan dan Pelaporan
SDM REAL PUSKESMAS