KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : S A E P U L

Alamat : KP. CIRUKAP
No.3601231402180003 Desa/Kelurahan
Kecamatan
:
:
CIBARANI
CISATA
RT/RW : 012/003 Kabupaten/Kota : PANDEGLANG
Kode Pos : 42273 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SAEPUL 3601230107870036 LAKI-LAKI PANDEGLANG 01-07-1988 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 SITI MUTMAINAH 3601230106890056 PEREMPUAN PANDEGLANG 25-02-1993 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 SADIYATUL AWALIYAH 3601236101150004 PEREMPUAN PANDEGLANG 21-01-3015 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 ALFI ALMURTAJI 3601232807210001 LAKI-LAKI PANDEGLANG 28-06-2021 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - ARSIM SAWATI
2 KAWIN TERCATAT - ISTRI WNI - - SUEB ATIAH
I
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SAEPUL SITI MUTMAINAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SAEPUL SITI MUTMAINAH
5 - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-11-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

SAEP H. AHMAD MURSIDI, SKM.,MKM

Tand a Tangan/C ap Jem pol NIP. 196807042000031006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN