HIDAMI

Perhimpunan Dokter Akupunktur Medik Indonesia Indonesian Association Of

Medical Acupuncture
Jl. Pintu Air II No.8 Pangkalan Jati, Cinere
Depok 16512
Telepon: 021- 7501561, Mobile : 081586369811
Email : sekretariat . hidami @ gmail.com
Website : www . hidami . org

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU HIDAMI

Harap diisi dengan huruf besar cetak

A. Identitas

Nama lengkap :
dengan gelar
Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis kelamin : O Laki - laki Perempuan

Agama : .... ...... .....
..... .

.....
.... .

......
.... ..

..........
.....
Alamat Rumah :
.........................

No RT . RW
Kel ...... ..... ......
... Kec ..... ........... ..... .....

Kota ........ Kode Pos .

:
Telp Fax
HP :

Pin BB :

E-mail . :

B. Data Pendidikan
Pendidikan Kedokteran Umum: FK Angkatan/Th

Pendidikan Spesialisasi di : FK Angkatan/Th

Pendidikan S2/ S3/ lainnya di : Angkatan/Th

Angkatan/Th

Pendidikan/ Kursus/ Pelatihan Akupunktur Dasar TCM di

Kota Tahun Pola jam
 HIDAMI
Perhimpunan Dokter Akupunktur Medik Indonesia Indonesian Association Of
Medical Acupuncture
Jl. Pintu Air II No.8 Pangkalan Jati, Cinere
Depok 16512
Telepon : 021- 7501561, Mobile : 081586369811
Email : sekretariat . hidami @ gmail.com
Website : www . hidami . org

C. Data Pekerjaan

Nama Institusi :
Alamat Kantor :

Kota Kode Pos

Telepon : Fax

D. Organisasi
IDI Cabang :
Jabatan :
Organisasi lain : NPA IDI :

Jabatan :

Jabatan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

1. Data mengenai diri saya tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya.
2. Saya bersedia untuk :
a. Mematuhi Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga HIDAMI dan Undang-
Undang Kesehatan R.I
b. Membayar iuran keanggotaan HIDAMI sesuai ketentuan yang berlaku dan
memenuhi persyaratan sesuai ketentuan terlampir.
..............................., ......................20
Pendaftar/ Yang membuat pernyataan
meterai

6000

( ....................................................... )
 HIDAMI
Perhimpunan Dokter Akupunktur Medik Indonesia
Indonesian Association Of Medical Acupuncture
Jl. Pintu Air II No.8 Pangkalan Jati, Cinere
Depok 16512
Telepon / Fax : 021- 7501561, Mobile : 081586369811
Email : sekretariat . hidami @ gmail.com
Website : www . hidami . org

Syarat / kelengkapan menjadi Anggota Hidami

1. Keanggotaan HIDAMI hanya untuk Dokter anggota IDI
2. Mengisi formulir pendaftaran anggota dan dibubuhi tanda tangan diatas
meterai Rp. 6.000,-
3. Foto copy ijasah dokter/ S2/ S3/ lainnya sebanyak 1 lembar
4. Foto copy STR 1 lembar
5. Foto copy KTP 1 lembar
6. Foto copy sertifikat akupunktur
7. Foto copy sertifikat kompetensi akupunktur bila ada
8. Foto berwarna terbaru latar belakang biru terang ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar.
Dibelakang foto ditulis nama.
9. Membayar iuran anggota HIDAMI mulai 2018 sebesar Rp. 400,000,- ( empat ratus
ribu rupiah ) / tahun dibayarkan untuk 3 tahun .
10. Membayar biaya Kartu Anggota ( KTA ) sebesar Rp. 100,000,- (Seratus ribu rupiah)
untuk masa berlaku 3 tahun
11. Uang iuran dan KTA di transfer ke :

Bank BCA
Nomor rekening : 267 139 6334
Atas nama : Endang S. Rudiono
Jumlah : Rp. 1.300.020,-

Rp. 20,- (dua puluh rupiah) sebagai kode pembayaran iuran anggota & KTA untuk
memudahkan pengecekan bagi pembayaran melalui transfer bank

5. Bukti transfer dan formulir keanggotaan yang telah diisi dan ditanda tangani asli
beserta persyaratan lainnya harap diserahkan atau dikirim melalui pos ke :

Sekretariat DPP HIDAMI

Jl. Pintu Air II No.8 Pangkalan Jati, Cinere
Depok 16512
Telepon: 021 - 7501561, Mobile : 0815 - 86369811
Email : sekretariat . hidami @ gmail.com
Website : www . hidami . org

Tanpa dokumen dan persyaratan tersebut diatas keanggotaan HIDAMI tidak dapat
diproses.