KOMITMEN PARTISIPASI AKTIF DALAM PENCEGAHAN PENYEBARAN VIRUS CORONA

(COVID-19)
PT. SEJAHTERA MITRA LESTARI

Nama :________________________________________________
NIK :________________________________________________
Divisi :________________________________________________
Alamat Rumah :________________________________________________
________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan berkomitmen penuh untuk berpartisipasi secara aktif mencegah
terjadinya “Kasus Positif Covid-19” di RUMAH TEMPAT TINGGAL dan RUMAH SMILE dengan menaati
ketentuan-ketentuan berikut :
1. Saya dan seluruh anggota keluarga dalam RUMAH TEMPAT TINGGAL wajib menjaga kesehatan
dan kebersihan di RUMAH TEMPAT TINGGAL dan RUMAH SMILE.
2. Saya wajib membatasi mobilitas saya yaitu hanya dari RUMAH TEMPAT TINGGAL ke RUMAH
SMILE dan sebaliknya.
3. Saya wajib menjalankan prinsip-prinsip Social Distancing dan Physical Distancing :
a. Saya tidak bepergian keluar kota maupun ke tempat-tempat keramaian.
b. Pada saat libur atau Working Form Home (WFH), saya tidak bepergian keluar rumah, kecuali
untuk memenuhi kebutuhan pokok dan berobat.
c. Apabila karena kondisi kesehatan diwajibkan oleh perusahaan untuk menjalankan self-
isolation, maka saya tidak akan keluar dari RUMAH TEMPAT TINGGAL.
d. Apabila merokok, saya wajib merokok pada area yang telah ditentukan, dan jarak dengan
perokok lain minimum 2 meter. Jika kapasitas ruang merokok sudah penuh, saya tidak akan
memaksakan dan akan menunggu giliran berikutnya.
e. Saya wajib membatasi kegiatan-kegiatan menerima tamu maupun mengunjungi rekanan
(supplier, customer, kontraktor dlsb), kecuali yang mendapatkan persetujuan dari Direktur.
4. Saya wajib mengisi Form Observasi Medis (FOM) secara online dari perusahaan dengan jujur
dan transparan dan mengisinya kembali jika terjadi perubahan pada kondisi kesehatan. Isian
pada FOM meliputi :
a. Riwayat perjalanan saya selama 14 hari (kalender) terakhir.
b. Riwayat kontak dengan orang yang suspek maupun terkonfirmasi Covid-19 selama 14 hari
(kalender) terakhir).
c. Informasi keadaan kesehatan saya yang terkini.
Apabila terbukti adanya ketidakjujuran dalam pengisian FOM tsb, maka saya bersedia dan
setuju dengan sanksi tegas dari perusahaan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
5. Saya dan seluruh anggota keluarga dalam RUMAH TEMPAT TINGGAL wajib mematuhi ketentuan
Maklumat Kapolri RI Nomor Mak/2/III/2020 tentang Kepatuhan Terhadap Kebijakan Pemerintah
Dalam Penanganan Penyebaran Virus Corona (Covid-19) tertanggal 19 Maret 2020.
Apabila dikemudian hari saya melanggar salah satu dan/atau keseluruhan butir-butir tsb diatas, saya
siap menghadapi konsekuensi dan sanksi hukum sebagaimana diatur dan ditetapkan dalam
perusahaan, pemerintah daerah (Pemda), dan Pemerintah RI, atas pelanggaran yang dilakukan saya,
baik yang disengaja maupun karena kelalaian (ketidaksengajaan).
Komitmen ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan saya
telah memahami benar keseluruhan isinya. Komitmen ini saya tanda tangani dalam keadaan sadar,
sehat, dan tanpa paksaan pada tanggal sebagaimana tsb dibawah ini.

Jakarta, ……………………………….2020
Yang menyatakan,

(Nama jelas dan tanda tangan karyawan)