PAKTA INTEGRITAS

Menindaklanjuti Prosedur Tentang Pencegahan dan Penyebaran COVID-19 yang bertujuan untuk
melindungi kesehatan karyawan/ti dan keluarga serta keberlanjutan aktivitas pertambangan dan
menyikapi penyebaran COVID-19 melalui transmisi lokal di wilayah Operasional Tambang
PT Adaro Indonesia, serta mengacu pada:

1. Circular Letter BOD Adaro Energy No.2020/HSE/AE/007 tertanggal 26 Maret 2020 Perihal
Identifikasi dan Respon Terhadap Karyawan Kelompok Rentan COVID-19.
2. Surat Edaran BOD Adaro Energy No.2020/HSE/AE/008 tertanggal 24 Juni 2020 Perihal
Panduan Pelaksanaan Protokol Kesehatan untuk Pencegahan dan Pengendalian COVID-19
pada New Normal di Tempat Kerja.
3. Memorandum KTT PT Adaro Indonesia No.20/ AI-MGT-MO/ III/ 2020 tertanggal 11 Maret
2020 tentang Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease 19 (COVID-19) di Area
Operasional PT Adaro Indonesia.
4. Memorandum KTT PT Adaro Indonesia No.24/ AI-MGT-MO/ III/ 2020 tertanggal 19 Maret
2020 tentang Tindak lanjut dan Penegasan Memorandum KTT Pencegahan dan
Pengendalian Penyebaran Coronavirus Disease 19 (COVID-19) di Area Operasional
PT Adaro Indonesia.
5. Memorandum KTT PT Adaro Indonesia No.51/ AI-MGT-MO/ VI/ 2020 tertanggal 8 Juni 2020
tentang Instruksi Pencegahan Transmisi Lokal dan Penerapan New Normal.

Maka, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................
NRP : .....................................................................
Perusahaan : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Dengan ini saya berjanji pada diri pribadi, perusahaan & Tuhan YME untuk:

1. Menjalankan dan mematuhi semua peraturan dan kebijakan yang dikeluarkan oleh PT Adaro
Indonesia terkait dengan pencegahan dan penanganan COVID-19 baik berupa Surat
Edaran, Memorandum KTT, maupun Internal Memorandum yang telah ditetapkan.
2. Disiplin atas penerapan dan kebiasaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
menggunakan masker dan menjaga social – physical distancing pada saat beraktivitas di
luar rumah/ tempat tinggal/ tempat kerja/ mess masing-masing.
3. Karyawan/ti tidak keluar rumah, mendatangi/ berkumpul dengan teman, berkunjung/
bersilaturahmi tatap muka dengan tetangga, keluarga yang tidak serumah kecuali orang tua,
serta menunda kegiatan bersama kemasyarakatan/ keagamaan di luar area operasional
yang mengharuskan berkumpul banyak orang sampai dengan ada instruksi/ aturan
terupdate dari PT Adaro Indonesia. Apabila terpaksa, wajib memakai masker, jaga jarak,
tidak bersalaman, memakai hand sanitizer dan segera kembali ke rumah/ tempat tinggal/
mess masing masing.

PT Adaro Indonesia
Mine Office : Hauling Road PT Adaro Indonesia KM 73 Wara Ds. Maburai
Kec. Murung Pudak Kab. Tabalong Kalimantan Selatan
T +6526 2021997 F +526 2021079 ------------------------------------------------ --------------------------- www.adaro.com
 4. Tidak berinteraksi secara tatap muka langsung dengan karyawan/ti antar Perusahaan
dan/atau anggota masyarakat yang tidak berkepentingan dan mengganti cara komunikasi
dengan memanfaatkan teknologi komunikasi (secara online) atau dengan menjalankan
protokol pencegahan dan pengendalian penyebaran COVID-19.
5. Mengisi formulir self-risk assessment untuk mengetahui tingkat risiko pada H-1 masuk kerja
dan apabila didapati hasil penilaian ≥ 1 (kategori high risk) maka wajib melaporkan dan
mengirimkan kepada Penanggung Jawab Area/ Penanggung Jawab Operasional
Perusahaan masing-masing dan tidak diperkenankan masuk bekerja/ ke site (lihat lampiran).
6. Melaporkan segera ke atasan dan/atau memeriksakan diri kepada dokter Perusahaan
apabila mengalami kondisi sakit gejala COVID-19 (demam > 37.3°C/ batuk/ pilek/ sakit
tenggorokan/ sesak nafas) dan stop bekerja atas rekomendasi Dokter/ paramedis
Perusahaan/ fasilitas kesehatan lainnya.
7. Mencari informasi yang valid dan terkini tentang status penyebaran COVID-19 di area sekitar
(khususnya ring-1) termasuk keluarga/ kerabat, dan tempat kerja agar dapat melakukan
tindakan pencegahan lebih lanjut.
8. Jujur dan terus terang pada diri, keluarga/ kerabat serumah, masyarakat serta atasan/ tim
gugus tugas COVID-19 terkait dengan hal-hal di atas.
9. Untuk menekan penyebaran COVID-19 melalui potensi aerosol menjadi kontributor terhadap
droplets, maka saya dengan penuh kesadaran tidak merokok minimal mulai/ menuju halte/
titik penjemputan/ pengantaran karyawan/ti sebelum/ sesudah Area Operasional PT Adaro
Indonesia.
10. Melaporkan ke Call Center COVID-19 (082155304656) dan/atau Safety Hotline
(08115477144) apabila ada karyawan/ti lain yang melanggar ketentuan yang ditetapkan
Perusahaan.

Apabila dikemudian hari saya mengingkari poin-poin pernyataan dalam Pakta Integritas tersebut
diatas, maka saya bersedia dapat dikenakan sanksi sesuai dengan PKB yang berlaku dan dapat
dihubungkan ke dalam sanksi jumlah pelubangan di SPDK (maks. lubang 6) mendasarkan
dengan ketentuan yang berlaku di PT Adaro Indonesia dan atau masing-masing Perusahaan
Mitra Kerja.

Tanjung, ……………….. 2020

Dibuat oleh, Diketahui oleh,

…………………… ……………………..
Karyawan Atasan Langsung

PT Adaro Indonesia
Mine Office : Hauling Road PT Adaro Indonesia KM 73 Wara Ds. Maburai
Kec. Murung Pudak Kab. Tabalong Kalimantan Selatan
T +6526 2021997 F +526 2021079 ------------------------------------------------ --------------------------- www.adaro.com
Lampiran
FORMULIR SELF-RISK ASSESSMENT
RISIKO COVID-19

Nama :
Perusahaan :
NRP :
NIK (No. KTP) :
Jabatan & Departemen :
Tanggal :

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, saya selalu JUJUR dalam menjawab
pertanyaan di bawah ini.
Dalam 14 hari terakhir, apakah saya pernah mengalami hal hal berikut:

Jika Ya, Jika Tidak,

No Pertanyaan Ya Tidak
Skor Skor
Tidak menjalankan PHBS, tidak menggunakan
masker di luar rumah, tidak menerapkan Hand/
Personal Hygiene dan Social/ Physical Distancing
1 yang memadai selama keluar rumah/ tempat umum 1 0
tanpa menjalankan protokol P2 COVID-19 (pasar,
fasyankes, kerumunan orang/ mengikuti kegiatan
yang melibatkan orang banyak, dan lain lain)?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum? 1 0
Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di Negara/
3 wilayah/ kota yang melaporkan adanya (wilayah 1 0
yang terjangkit / transmisi lokal/ zona merah)
kecuali di ring-1?
Kontak dengan pasangan yang bertugas di fasilitas
kesehatan seperti rumah sakit, puskesmas, klinik
4 atau fasilitas karantina seseorang/ pasien 1 0
konfirmasi positif COVID-19 atau tempat kerja dg
transmisi lokal.
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang
yang dinyatakan ODP, PDP atau positif COVID-19
5 1 0
(berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu
ruangan / satu rumah)?
Apakah pernah mengalami demam/ batuk / pilek/
6 1 0
sakit tenggorokan / sesak dalam 14 hari terakhir?
JUMLAH TOTAL

Kategori Risiko
0 = Risiko Kecil
> 1 = Risiko Besar

Tindak Lanjut:
 Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk bekerja. Pekerja
dilakukan pemeriksaan PCR.
PT Adaro Indonesia
Mine Office : Hauling Road PT Adaro Indonesia KM 73 Wara Ds. Maburai
Kec. Murung Pudak Kab. Tabalong Kalimantan Selatan
T +6526 2021997 F +526 2021079 ------------------------------------------------ --------------------------- www.adaro.com
 Risiko kecil, diperbolehkan masuk bekerja namun dilakukan pemeriksaan suhu di pintu masuk
tempat kerja. Apabila didapatkan suhu > 37.30C (setelah melalui 2x pemeriksaan dengan jeda
5 menit dan dengan hasil > 37.30C) agar dilakukan investigasi dan pemeriksaan petugas
kesehatan. Jika dipastikan pekerja tidak memenuhi kriteria OTG, ODP atau PDP. Pekerja
dapat masuk bekerja.

PT Adaro Indonesia
Mine Office : Hauling Road PT Adaro Indonesia KM 73 Wara Ds. Maburai
Kec. Murung Pudak Kab. Tabalong Kalimantan Selatan
T +6526 2021997 F +526 2021079 ------------------------------------------------ --------------------------- www.adaro.com