Lampiran

FORMULIR SELF-RISK ASSESSMENT

RISIKO COVID-19

Nama :
Perusahaan :
NRP :
NIK (No. KTP) :
Jabatan & Departemen :
Tanggal :

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, saya selalu JUJUR dalam menjawab
pertanyaan di bawah ini.
Dalam 14 hari terakhir, apakah saya pernah mengalami hal hal berikut:

Jika Ya, Jika Tidak,

No Pertanyaan Ya Tidak
Skor Skor
Tidak menjalankan PHBS, tidak menggunakan
masker di luar rumah, tidak menerapkan Hand/
Personal Hygiene dan Social/ Physical Distancing
1 yang memadai selama keluar rumah/ tempat umum 1 0
tanpa menjalankan protokol P2 COVID-19 (pasar,
fasyankes, kerumunan orang/ mengikuti kegiatan
yang melibatkan orang banyak, dan lain lain)?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum? 1 0
Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di Negara/
3 wilayah/ kota yang melaporkan adanya (wilayah 1 0
yang terjangkit / transmisi lokal/ zona merah)
kecuali di ring-1?
Kontak dengan pasangan yang bertugas di fasilitas
kesehatan seperti rumah sakit, puskesmas, klinik
4 atau fasilitas karantina seseorang/ pasien 1 0
konfirmasi positif COVID-19 atau tempat kerja dg
transmisi lokal.
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang
yang dinyatakan ODP, PDP atau positif COVID-19
5 1 0
(berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu
ruangan / satu rumah)?
Apakah pernah mengalami demam/ batuk / pilek/
6 1 0
sakit tenggorokan / sesak dalam 14 hari terakhir?
JUMLAH TOTAL

Kategori Risiko
0 = Risiko Kecil
> 1 = Risiko Besar

Tindak Lanjut:
 Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk bekerja. Pekerja
dilakukan pemeriksaan PCR.
PT Adaro Indonesia
Mine Office : Hauling Road PT Adaro Indonesia KM 73 Wara Ds. Maburai
Kec. Murung Pudak Kab. Tabalong Kalimantan Selatan
T +6526 2021997 F +526 2021079 ------------------------------------------------ --------------------------- www.adaro.com
 Risiko kecil, diperbolehkan masuk bekerja namun dilakukan pemeriksaan suhu di pintu masuk
tempat kerja. Apabila didapatkan suhu > 37.30C (setelah melalui 2x pemeriksaan dengan jeda
5 menit dan dengan hasil > 37.30C) agar dilakukan investigasi dan pemeriksaan petugas
kesehatan. Jika dipastikan pekerja tidak memenuhi kriteria OTG, ODP atau PDP. Pekerja
dapat masuk bekerja.

PT Adaro Indonesia
Mine Office : Hauling Road PT Adaro Indonesia KM 73 Wara Ds. Maburai
Kec. Murung Pudak Kab. Tabalong Kalimantan Selatan
T +6526 2021997 F +526 2021079 ------------------------------------------------ --------------------------- www.adaro.com