COVER

Isi & Scan Halaman Ini

BUKU PEMANTAUAN KESEHATAN HARIAN

UNTUK PREMOBILISASI
Update 17 Februari 2021

Buku ini merupakan bagian dari petunjuk/pedoman Perusahaan yang dibuat sebagai upaya
ConocoPhillips Grissik Ltd. (CPGL) untuk melindungi seluruh pekerja dan 1sset Perusahaan dari bahaya
dampak Pandemi COVID-19 dan berlaku bagi pekerja CPGL dan seluruh pekerja kontraktor yang bekerja
di wilayah kerja CPGL.

Semua pekerja diharuskan melengkapi semua form yang terdapat dalam Buku Pemantauan Kesehatan ini
dengan keterangan yang benar dan melakukan pemeriksaan COVID-19 Rapid Antigen Test / PCR test
sesuai peruntukannya masing-masing.

Setiap pelanggaran terhadap ketentuan yang terdapat dalam buku pemantauan kesehatan ini dapat
ditindaklanjuti oleh perusahaan sesuai dengan ketentuan dan peraturan CPGL yang berlaku dan/atau
perjanjian dengan masing-masing perusahaan kontraktor yang berlaku.

Sebelum mobilisasi ke lapangan, semua pekerja diharuskan melengkapi semua form dan melakukan
pemeriksaan COVID-19 Rapid Antigen Test/ PCR test sesuai peruntukannya masing-masing.

Tanggal : ………………………………………

Tanda : ………………………………………
tangan
Nama :
Jabatan :

Jika Anda memerlukan panduan lebih lanjut, silahkan hubungi hotline medical:
 Jakarta, Palembang, Jambi : 08118727636
 Rawa, Barging, CST, Muntok, Grissik, Gelam : 08118727637
 Sumpal, Dayung, Suban : 08118727638
 DAFTAR ISI

Form 1 Panduan karantina/isolasi mandiri sesuai pedoman Kemenkes

Form 2 Form pre-mobilization COVID-19 self-declaration.
Form 3 Daftar obat-obatan yang dikonsumsi untuk penyakit tertentu

TIMELINE
Baca dan Pahami

Panduan timeline pelaporan hasil PCR

Panduan timeline pelaporan hasil Rapid Antigen Test

 FORM-1
Baca & Pahami

PANDUAN KARANTINA/ISOLASI MANDIRI

(Sumber: Kemenkes No: HK.01.07/Menkes/328/2020 tentang panduan pencegahan dan pengendalian corona virus disease 2019 (COVID-
19) di tempat kerja perkantoran dan industri dalam mendukung keberlangsungan usaha pada situasi pandemic)

1. Tinggal di rumah, dan jangan keluar rumah. Jika terpaksa keluar rumah dikarenakan satu dan lain hal
yang sangat mendesak pada saat karantina (baik sebelum ataupun sesudah screening test), personnel
yang bersangkutan wajib melapor kepada Supervisor dan Medical Onduty.
2. Gunakan kamar terpisah di rumah dari anggota keluarga lainnya jika memungkinkan, upayakan
menjaga jarak setidaknya 2meter dari anggota keluarga lain bila karyawan dan/ atau anggota keluarga
ada keluhan medis yang berkaitan dengan dugaan COVID-19.
3. Gunakan selalu masker selama masa karantina/ isolasi mandiri bila karyawan dan/ atau anggota
keluarga ada keluhan medis yang berkaitan dengan dugaan COVID-19.
4. Hindari pemakaian bersama peralatan makan (piring, sendok, garpu, gelas), dan perlengkapan mandi
(handuk, sikat gigi, gayung) dan linen/ seprai bila karyawan dan/ atau anggota keluarga ada keluhan
medis yang berkaitan dengan dugaan COVID-19.
5. Terapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dengan mengonsumsi makanan bergizi melakukan
kebersihan tangan rutin, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta keringkan, lakukan etika
batuk/ bersin.
6. Berada di ruang terbuka dan berjemur di bawah sinar matahari setiap pagi jika memungkinkan.
7. Jaga kebersihan rumah dengan cairan desinfektan.
8. Lakukan observasi jika terjadi gejala klinis (seperti batuk atau kesulitan bernapas) lakukan pengukuran
suhu tubuh sebanyak 2x setiap hari (jika memungkinkan). Apabila mengalami perburukan segera
laporkan pada petugas kesehatan di tempat kerja dan menghubungi fasilitas pelayanan kesehatan
terdekat.
9. Isi pertanyaan-pertanyaan pada FORM-2 dibawah ini, dan segera menginformasikan kepada
Supervisor dan Medical jika menjawab “YA” dari pertanyaan yang diajukan.
 FORM-2
Isi & Scan Halaman Ini

Pre-Mobilization
Field COVID-19 Self Declaration Form
Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alamat :
Nomor PTS-ID :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P Nama Supervisor :
Nomer HP : No Hp Supervisor :
Dept / Nama PT. :
Tanggal Off Duty :
Merek RAgT : ___________ * Tanggal On Duty :

*Hanya diisi oleh pekerja yang memakai RAgT. Tulis nomor urut dari merek RAgT yang dipakai dengan mengacu pada Table-
1 dihalaman terakhir dari buku ini. Apabila tidak tertera dalam list, bisa tulis nama merek yang dipakai

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina/isolasi mandiri sejak tanggal ….………….…...
hingga ……….………….……. dan akan mematuhi Protokol Kesehatan CPGL dan segala aturan yang
ditetapkan oleh Perusahaan sampai tindakan ini dinyatakan berakhir.

Protokol Kesehatan CPGL yang dimaksud adalah:

1. Memakai masker yang direkomendasikan oleh CPGL. Tipe masker yang direkomendasikan
adalah setidaknya masker surgical atau masker kain dengan jumlah lapisan minimal 2 lapis
kain/fabric. CPGL tidak merekomendasikan pemakaian masker tipe scuba karena tingkat filtrasi
yang sangat rendah.
2. Menjaga jarak 2 meter atau lebih saat harus bertemu atau berbicara dengan orang lain**.
3. Menghindari kontak fisik langsung dengan orang lain**.
4. Membatasi waktu bertemu atau berbicara dengan orang lain**.
5. Mencuci tangan dengan air sabun atau menggunakan hand sanitizer sebelum dan sesudah
menyentuh permukaan yang berisiko terpapar COVID-19.
**orang lain: orang yang tidak tinggal serumah dengan pekerja.

Catatan:
a. Jika Anda menjawab "TIDAK" pada semua pertanyaan dibawah, menjalani karantina sesuai
ketentuan dan disertai hasil PCR/ RAgT test yang Negative, maka Anda diperbolehkan masuk dan
bekerja di area CPGL
b. Jika Anda menjawab "YA" saat menjalani masa karantina, segera menghubungi Supervisor dan
petugas medis on duty diarea CPGL yang dituju untuk mendapatkan petunjuk lebih lanjut.
c. Jika selama On Duty timbul keluhan/ gejala medis sebagaimana yang tertulis di poin 4 pada
pertanyaan dibawah, maka Anda wajib menginformasikan segera kepada petugas medis on duty di
area CPGL tempat Anda bekerja melalui telepon/ extension sebelum Anda mendatangi klinik CPGL.
d. Bagi pekerja yang mengkonsumsi obat-obatan secara teratur (penyakit kronis) atau sekedar
membawa obat-obatan emergensi agar mengisi Form 3 dan memindai form tersebut ke dalam
dokumen premobilisasi.
Menyatakan bahwa selama 7 hari terakhir (untuk yang menggunakan premobilization screening PCR)
atau dalam 8 hari terakhir (untuk yang menggunakan premobilization screening Rapid Antigen Test)
sebelum hari on duty:

ISI “YA/TIDAK” 1. Apakah Anda atau orang yang serumah dengan Anda pernah berbincang
DENGAN dan bertemu baik di rumah maupun di luar rumah dengan orang lain
LENGKAP selain dari orang yang serumah dengan Anda ?
Hari CTO ke : 13 14 15 16 17 18 19 20 21
YA/TIDAK : On-duty

Lakukan Lakukan
Mulai Mulai
Isolasi PCR RAgT
Isolasi
Test Test
Skrining Skrining
RAgT PCR

ISI “YA/TIDAK” 2. Apakah Anda atau orang yang serumah dengan Anda pernah melakukan
DENGAN kontak erat*** (close contact) dengan orang yang suspect/ probable/
LENGKAP confirmed case COVID-19 baik di rumah maupun di luar rumah?
Hari CTO ke : 13 14 15 16 17 18 19 20 21
YA/TIDAK : On-duty

Mulai Lakukan Lakukan

Mulai
PCR RAgT
Isolasi Isolasi
Skrining Test Test
Skrining
RAgT PCR

ISI “YA/TIDAK” 3. Apakah Anda atau orang yang serumah dengan Anda pergi ke tempat
DENGAN keramaian, atau tempat umum dengan resiko paparan covid yang tinggi
LENGKAP (pasar, fasilitas umum****, bank, rumah sakit, praktek dokter) ?
Hari CTO ke : 13 14 15 16 17 18 19 20 21
YA/TIDAK : On-duty

Lakukan Lakukan
Mulai Mulai
PCR RAgT
Isolasi Isolasi
Test Test
Skrining Skrining
RAgT PCR

4. Apakah Anda atau orang yang serumah dengan Anda ada yang mengalami
gangguan kesehatan yang terduga berhubungan dengan COVID-19 atau
ISI “YA/TIDAK” merasa tidak sehat dengan gejala: batuk, demam, sakit tenggorokan, pilek,
DENGAN
LENGKAP
sesak nafas, gangguan indera penciuman (anosmia), gangguan atau
hilangnya rasa pada lidah (ageusia), badan meriang, diare (yang tidak
diketahui penyebabnya)?*****
Hari CTO ke : 13 14 15 16 17 18 19 20 21
YA/TIDAK : On-duty

Lakukan Lakukan
Mulai Mulai
PCR RAgT
Isolasi Isolasi
Test Test
Skrining Skrining
RAgT PCR

*** Kontak erat/ Close Contact meliputi: Bersentuhan langsung (misalnya bersalaman), atau bertemu secara tatap muka
selama lebih dari 15 menit dengan jarak kurang dari 2 meter.
**** Fasilitas umum adalah tempat yang bisa diakses oleh banyak orang dimana didalamnya berpotensi terjadinya
kerumunan.
*****Gejala non-spesifik yang mungkin berhubungan dengan COVID-19
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan jujur dan penuh rasa tanggung jawab untuk bisa
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal : ………………………………………

Tanda tangan : ……………………………………..

Nama :
Jabatan :
 FORM-3
Isi & Scan Halaman ini

Apakah Anda mengkonsumsi obat-obatan secara teratur untuk penyakit tertentu?

YA / TIDAK (Coret yang tidak perlu)

Jika YA, sebutkan detil obat-obatan tersebut di tabel berikut ini:

No. Nama & Dosis Obat Aturan Pakai Jumlah Yang Keterangan
Dari Dokter Dibawa
(Berapa kali
sehari &
seberapa
banyak)

Rencana Durasi On Duty : …. Hari

Tanggal : ………………………………………

Tanda tangan : ……………………………………..

Nama :
Jabatan :
 Tabel-1 : Daftar Merek RAgT Yang Mendapatkan Ijin Edar dari Kemenkes

No Name

1 ACRO COVID-19 & Influenza A/B Combo Rapid Test

2 ACRO COVID-19 Ag Rapid Test
3 Altamed COVID-19 Rapid Test Antigen
4 Asan Easy Test COVID-19 Ag
5 Biocredit COVID-19 Ag
6 Biozek Medical COVID-19 Antigen RDT
7 Camtech COVID-19 Antigen Rapid Test
8 CerTest Sars-Cov-2 Ag Test
9 CLUNGENE IND Covid-19 Antigen Rapid Test Cassette
10 Fastep COVID-19 Antigen Test Device
11 Flowflex Sars-CoV-2 Ag Rapid Test
12 GenBody COVID-19 Ag
13 Healgen Coronavirus Ag Rapid Test
14 Ichroma COVID-19 Ag
15 Indonesia Genbody COVID-19 Ag
16 P4DETECT COVID-19 Ag
17 Panbio COVID-19 Ag Rapid Test
18 PCL COVID-19 Ag Rapid FIA
19 Rapid Response COVID-19 Antigen Rapid Test
20 SOFIA Sars-CoV-2 Antigen FIA
21 Standard F Covid-19 Ag Test
22 Standard Q Covid-19 Ag Test
23 Strongstep Sars-CoV-2 Ag
24 Uji CePAD Ag Test
25 VIVADiag Sars-CoV-2 Ag Rapid Test
26 WIZ Biotech Sars-CoV-2 Antigen Test
27 Xiamen Jiqing NCoV COVID-19 Ag Test