Form1a: Surat Permohonan Keringanan UKT

Surakarta, _____________________ 2020

Yth. Rektor
Universitas Sebelas Maret

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : __________________________________
NIK : _______________________
Alamat : __________________________________
No Whatsapp : __________________________________

Adalah orang tua/wali dari mahasiswa :

Nama : __________________________________
NIM : _______________________
Program Studi : __________________________________

Bermaksud mengajukan Keringanan UKT Masa Pandemi Covid-19 pada semester Agustus 2020 –
Januari 2021, berupa *) :
1. Pengurangan
2. Penundaan (maksimal 3 bulan dari masa pembayaran semester berjalan)
3. Angsuran (3 kali angsuran dalam semester berjalan)
dengan latarbelakang karena *):
1. Orang tua meninggal dunia karena Covid-19
2. Penurunan pendapatan orang tua yang luar biasa karena Pandemi Covid-19
3. Penutupan usaha karena Pandemi Covid-19
4. Orang Tua terkena kebijakan dirumahkan sementara karena Pandemi Covid-19
5. Pemutusan hubungan Kerja akibat pandemi Covid-19

Berikut saya sertakan pula scan berkas pendukung permohonan keringanan/penundaan UKT,
antara lain *):
1. Surat Keterangan Kematian Dari Instansi yang berwenang yang menyatakan bahwa
kematiannya karena Covid-19. (Jika orang Tua meninggal dimasa covid 19)
2. Surat Keterangan RT/RW tentang Kondisi Orangtua Akibat Pandemi Covid-19.
3. Surat Keterangan Pemutusan Hubungan Kerja akibat pandemi Covid-19 dari Instansi /
perusahaan dimana orang tua bekerja.

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami mengucapkan
terima kasih.

Orang tua/Wali

( ______________________________ )

Keterangan :

*) : Lingkari salah satu angka yang sesuai.