SURAT PELEPASAN

Saya/Kami Puspa Pameswari yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan setuju
dengan tidak dapat dicabut kembali dan tanpa syarat menerima pembayaran dari
PT Asuransi Umum SeaInsure sesuai persetujuan klaim yang telah disampaikan
kepada kami dengan data sebagai berikut :

Nomor Polis : CIDGPDPP23000908768530

Nomor Klaim : CLM0034963
Tanggal kerugian : 15/10/2023T20:46:46+07:00
Penyebab kerugian : Damage
Nomor rekening : 1058252749
Nama pemilik rekening : Puspa Pameswari
Nama Bank : [BNI] PT. BANK NEGARA INDONESIA
(PERSERO)

Dengan ini pula Saya/Kami menyatakan dan setuju dengan tidak dapat dicabut
kembali dan tanpa syarat untuk membebaskan PT Asuransi Umum SeaInsure
sebagai Penanggung dari tanggung jawab, termasuk namun tidak terbatas pada,
kewajiban pembayaran klaim lain, tanggung jawab hukum, dan/atau tuntutan atau
klaim dalam bentuk apapun juga dari pihak ketiga mana pun untuk sebab dan/atau
hal-hal yang sejenis sebagaimana terdapat dalam ruang lingkup pertanggungan
sesuai dengan nomor polis yang tertera di atas.

Namun demikian, apabila di kemudian hari terdapat temuan oleh PT Asuransi

Umum SeaInsure berdasarkan ketentuan Polis atau Perjanjian Asuransi, dan/ atau
ketentuan hukum dan perundang-undangan yang berlaku yang mengatur bahwa PT
Asuransi Umum SeaInsure tidak memiliki kewajiban untuk membayar klaim ini,
maka PT Asuransi Umum SeaInsure memiliki hak untuk memperhitungan kembali
dan/atau meminta pengembalian atas klaim yang telah dibayarkan sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini Saya/Kami sampaikan agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya dan apabila ada pernyataan yang berbeda di kemudian hari,
maka tetap merujuk pada pernyataan ini.

……………., ………………………

Materai
Rp. 10.000,-

(____________________)

PT Asuransi Umum SeaInsure

Gama Tower, Lt.15 Jl. H. R. Rasuna Said Kav.C-22, RT.2/RW.5, Karet Kuningan, Jakarta 12940

P : 150777 E : csgi@seainsure.co.id W : www.seainsure.co.id

PT Asuransi Umum SeaInsure berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)