Form : Surat Pernyataan Komitmen Day Off

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN DAY OFF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Riswanto

NIK : 50819094

Jabatan : Safety Officer

Dept. : OHS Operation

Tgl Day Off : 02 Desember 2020 Tgl Kembali bekerja : 09 Desember

2020

Alamat Day Off : JL Belitung Darat Gg Karya VII No 16 Kota Banjarmasin

Dengan ini saya menyatakan beberapa hal sebagai berikut:

1. Saya telah memahami dan mengetahui kondisi perkembangan Pandemi Covid-19 di daerah/kota
menjadi tujuan lokasi saya melaksanakan day off dan saya bertanggungjawab atas kesehatan dan
keselamatan diri saya sendiri.
2. Selama saya melaksanakan day off wajib mendukung dan mengikuti program-program
pemerintah tentang pencegahan penyebaran Covid-19, meminimalkan interaksi dengan banyak
orang dan menerapkan pola PHBS di tempat tinggal saya melaksanakan day off.
3. Apabila dalam melaksanakan day off saya bersedia menerima konsekuensinya apabila nantinya
ada keterlambatan kembali ke site sesuai dengan waktu yang ditentukan akibat dari kebijakan
isolasi di daerah maupun lainnya.
4. Saya bersedia menerima konsekuensi dari kelebihan hari day off karena keterlambatan kembali
ke site akan diperhitungakan dengan beberapa hal sbb :
a. Dipotong Cuti Tahunan b. Sisa Day Off sebelumnya, jika ada
c. Dipotong Day Off selanjutnya d. Unpaid Leave
e. Ketentuan lain disesuaikan dengan kebijakan perusahaan
5. Selama melaksanakan Day Off saya akan rutin mengisi dan melaporkan aktivitas harian di portal
www.besafe.borneo-indobara.com
6. Saya melakukan isolasi mandiri ketika sampai di site dan bersedia melakukan rapid test dan jika
hasilnya reaktif, dilanjutkan dengan swab test untuk bagian program pencegahan Covid-19.
7. Saya akan menerapkan protokol Covid 19 selama saya day off dan menjadi agen perubahan
untuk memastikan keluarga saya dan masyarakan sekitar rumah menerapkan protokol kesehatan
pencegahan covid secara konsisten
Demikian Surat Pernyataan Komitmen Day Off ini dibuat dalam kondisi sehat serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat Pernyataan, Mengetahui, Mengetahui,

(Employee) (Dept Head/ Div Head) (HRGA Head)

Muhammad Riswanto ___________________ __________________

Date : 22 Oktober 2020 Date : Date :