SURAT KESEDIAAN MENGIKUTI PROTOKOL KESEHATAN

TERKAIT PENCEGAHAN PENULARAN COVID-19

PADA KEGIATAN TOT CAREGIVER
TGL. 26 – 29 JULI 2022

Sehubungan dengan undangan kegiatan “TOT Caregiver” yang akan diselenggarakan Yayasan
Spiritia, pada tanggal 26 – 29 Juli 2022.

Maka, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ns. Miranti Dea Dora, S.Kep

Nama Lembaga : Puskesmas Rawat Inap Simpur Kota Bandar Lampung

Jabatan : Petugas Layanan HIV Aids

Dengan ini saya menyatakan:

1.
 Bersedia ☐ Tidak Bersedia Hadir dalam kegiatan tersebut secara penuh dari hari di
mulai hingga selesai

2.
 Bersedia ☐ Tidak Bersedia Menjalankan protokol kesehatan terkait pencegahan
penularan Covid-19 selama perjalanan dan selama
kegiatan berlangsung, termasuk saat di ruang meeting,
dalam kamar, dan pada semua tempat aktifitas lainnya

3.
 Bersedia ☐ Tidak Bersedia Membawa dan menggunakan perlengkapan terkait
pencegahan penularan Covid-19, seperti: masker wajah
dan atau face shield, hand sanitizer, dan perlengkapan
kebutuhan pencegahan lainnya

4.
 Bersedia ☐ Tidak Bersedia Bertanggung jawab penuh dalam menjaga kesehatan diri
sendiri selama kegiatan berlangsung

Apabila setelah membuat pernyataan ini, Saya mengalami gejala kesehatan yang mengarah kepada
suspect Covid-19, maka saya WAJIB melaporkan kondisi saya tersebut kepada pihak PR Spiritia untuk
menjadi bahan pertimbangan apakah saya tetap diperbolehkan hadir atau tidak dalam kegiatan
tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai kelengkapan persyaratan
administrasi dalam kegiatan tersebut.

Bandar Lampung, 25 Juli 2022

Tanda Tangan

( Ns. Miranti Dea Dora, S.Kep )