SURAT PERNYATAAN

Kesediaan Mematuhi Protokol Kesehatan Dalam Rangka Pencegahan Covid-19 pada

Preliminary Education (Orientasi Pra Pemberangkatan) Calon Pekerja Migran
Indonesia ke Republik Korea

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor ID :
Jenis Kelamin :
Industri : Manufacturing/Fishing *
Tempat Pelaksanaan :
Tanggal Pelaksanaan Preliminary Education :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bersedia Mematuhi dan Melaksanakan Protokol Kesehatan Dalam Rangka
Pencegahan Covid-19 selama pelaksanaan kegiatan Preliminary Education (Orientasi
Pra Pemberangkatan) Calon Pekerja Migran Indonesia ke Republik Korea yang
diadakan secara LURING selama 6 (enam) hari terhitung mulai tanggal……………….s.d
tanggal……………
2. Bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
dalam hal terbukti melanggar protokol kesehatan pencegahan covid-19.

Demikian surat pernyataan ini disetujui dengan penuh tanggung jawab dan digunakan
sebagai mana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

TTD DIATAS MATERAI 10.000

_____________________________________
Nama Peserta

Keterangan:
*: Pilih salah satu