FORMULIR KONFIRMASI SURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA ELEKTRONIK

Nama Calon Pemegang Polis : ______________________________________________________

Nomor Surat Permintaan Asuransi Jiwa : ______________________________________________________
Dengan menandatangani Formulir Konfirmasi Surat Permintaan Asuransi Jiwa Elektronik (“Formulir Konfirmasi”) ini, Calon
Pemegang Polis menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa Calon Pemegang Polis telah membaca, memahami dan mengerti sepenuhnya seluruh penjelasan dari produk asuransi
jiwa PT Panin Dai-ichi Life, termasuk namun tidak terbatas pada setiap halaman pada proposal asuransi, ilustrasi asuransi,
ringkasan produk, dan formulir lainnya yang diperlukan (“Penjelasan Produk”) yang disampaikan oleh Agen asuransi jiwa PT
Panin Dai-ichi Life (“Penanggung”) yang namanya tertera di bawah ini (“Agen”) yang dijelaskan melalui aplikasi elektronik GO!
Passport.
2. Segala persetujuan dan pemahaman Calon Pemegang Polis atas hal-hal tersebut di atas telah dinyatakan dengan membubuhkan
tanda tangan secara elektronik pada Surat Permintaan Asuransi Jiwa (“SPAJ”) ini pada aplikasi GO! Passport, dan oleh sebab itu
dengan ini Calon Pemegang Polis, Tertanggung Utama dan/atau Tertanggung Tambahan menyatakan bahwa tanda tangan
tersebut adalah sama dan sesuai dengan tanda tangan aslinya sebagaimana tertulis di bawah ini.

3. Bahwa Calon Pemegang Polis telah mendapatkan konfirmasi dan persetujuan dari Tertanggung Utama dan Tertanggung
Tambahan (apabila ada) mengenai kebenaran informasi/pernyataan atas dirinya yang tercantum dalam SPAJ dan/formulir lain
untuk Tertanggung Utama atau Tertanggung Tambahan termasuk pernyataan kesehatan dan membebaskan Penanggung dari
seluruh tuntutan hukum dan/atau gugatan hukum apapun oleh pihak manapun termasuk dari Tertanggung Utama, Tertanggung
Tambahan dan/atau Pihak Yang Ditunjuk.

4. Calon Pemegang Polis, Tertanggung Utama dan/atau Tertanggung Tambahan (“Kami”) dengan ini memberikan kuasa kepada :
a. PT Panin Dai-ichi Life atau pihak yang diberi kuasa olehnya untuk mendapatkan semua catatan riwayat kesehatan Kami
dari tenaga medis/rumah sakit/klinik/puskesmas/laboratorium/badan lain yang memiliki riwayat kesehatan Kami.
b. PT Panin Dai-ichi Life untuk memberikan data atas Polis atau keterangan/informasi mengenai diri Kami yang tersedia,
diperoleh atau disimpan oleh PT Panin Dai-ichi Life (sesuai yang tercantum didalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa ini)
kepada pihak lain (termasuk tapi tidak terbatas pada perusahaan reasuransi, perusahaan asuransi, lembaga bank, atau
badan hukum lain, baik dalam maupun luar negeri) yang memiliki hubungan kerjasama dengan PT Panin Dai – ichi Life
dalam rangka pelayanan nasabah, termasuk namun tidak terbatas pada pengajuan permohonan ini, pembayaran klaim,
dan penyampaian informasi lainnya terkait dengan Pertanggungan ini.
c. Setiap lembaga, badan hukum, perusahaan, profesi maupun perorangan yang mengetahui atau mempunyai catatan
riwayat kesehatan Kami untuk mengungkapkannya kepada PT Panin Dai-ichi Life atau pihak lainnya yang diberikan kuasa
olehnya, baik semasa hidup Tertanggung Utama atau Tertanggung Tambahan maupun sesudah Tertanggung Utama atau
Tertanggung Tambahan meninggal dunia.

Surat Kuasa ini merupakan hal yang tidak terpisahkan dari Formulir ini dan mengikat Kami atau Yang ditunjuk. Surat kuasa ini
tidak berakhir dengan sebab apapun termasuk meninggalnya kami, maupun sebab-sebab yang disebutkan dalam pasal 1813,
1814 dan 1816 KUH Per. Fotocopy surat kuasa ini sama sah dan berlaku sebagaimana mestinya.

Formulir Konfirmasi ini merupakan dasar pertanggungan dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan SPAJ
sebagaimana tersebut di atas.
Demikian Formulir Konfirmasi ini dibuat dengan sebenarnya dengan itikad baik dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Ditandatangani di : ____________________ Tanggal :______ / ______ / _________

Calon Pemegang Polis Calon Tertanggung Utama Calon Tertanggung Tambahan Suami/Istri

__________________________ __________________________ __________________________

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas TandaTangan & Nama Jelas

Calon Tertanggung Calon Tertanggung Calon Tertanggung Agen

Tambahan 1 Tambahan 2 Tambahan 3

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

Form/UND/166/17/Rev.00