Surat Pernyataan Tenaga Pemasar yang pernah terdaftar sebagai

Tenaga Pemasar pada Perusahaan Asuransi Jiwa Lain

Kepada Yth.
PT Prudential Sharia Life Assurance

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________________________
Tempat/ Tanggal Lahir : _____________________ ,____, ___________, _____
No. KTP : _____________________________________________________________

dengan ini menyatakan bahwa:

 Saya sebelumnya pernah terdaftar sebagai Tenaga Pemasar dan menandatangani Perjanjian
Keagenan dengan PT ________________________________ [nama perusahaan asuransi jiwa
sebelumnya] (“Perusahaan Asuransi Jiwa Terdahulu”), namun saat ini saya telah mengakhiri
Perjanjian Keagenan dengan dan sudah tidak terdaftar lagi sebagai Tenaga Pemasar pada
Perusahaan Asuransi Jiwa Terdahulu.

 Saya sudah menyelesaikan seluruh kewajiban saya pada Perusahaan Asuransi Jiwa Terdahulu dan
dengan ini saya membebaskan PT Prudential Sharia Life Assurance (“Prudential Syariah”) dari
segala tuntutan, klaim dan gugatan dari pihak mana pun dan dalam bentuk apa pun yang timbul
di kemudian hari sehubungan dengan bergabungnya saya sebagai Tenaga Pemasar pada
Prudential Syariah.

 Saya berjanji tidak dan tidak akan melakukan twisting terhadap polis-polis asuransi jiwa yang
telah berhasil saya pasarkan kepada nasabah saya selama menjadi Tenaga Pemasar pada
Perusahaan Asuransi Jiwa Terdahulu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

___________, ____,___________,_____
(Tempat) (Tanggal/ Bulan/ Tahun)

________________________
(Nama Jelas)