SURAT PERNYATAAN

Pada hari _____________ , tanggal : , saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :

Tanggal Lahir :
No KTP :
Perusahaan Asuransi :

menyatakan bahwa :

- Punya Kartu AAJI tetapi hilang.

- Pernah mengikuti ujian AAJI tetapi tidak pernah diberikan Kartu AAJI oleh perusahaan sebelumnya.

 Coret yang tidak perlu

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya dalam kondisi sehat tanpa tekanan
ataupun paksaan dari siapapun.

Apabila, ternyata dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menanggung resiko
dan akibat yang ditimbulkan dan saya memberi kuasa penuh pada pihak Perusahaan dan Asosiasi Asuransi Jiwa
Indonesia untuk melakukan segala sesuatu yang dianggap perlu, termasuk dan tidak terbatas mencabut lisensi saya,
sesuai proses hukum yang berlaku.

Yang Memberi Pernyataan, Mengetahui,

" materai Rp 10.000,- "

Nama Peserta PIC / ES AAJI