KOP dan LOGO Perusahaan

________________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : _________________________________________________
No. KTP / SIM : _________________________________________________
Nama Perusahaan (Pemegang Polis) : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Jabatan : _________________________________________________
Sehubungan dengan keikutsertaan Perusahaan / lembaga kami pada program asuransi kesehatan
PT Asuransi Takaful Keluarga, bersama ini kami mengajukan permohonan sebagai berikut :

(1) PT ..................berkomitment untuk bekerjasama dengan PT Asuransi Takaful Keluarga Untuk

pengelolaan asuransi kesehatan periode .........................
(2) PT .............................. berkomitment untuk melakukan kewajiban pembayaran premi
perpanjangan paling lambat tanggal ...........
(3) Mohon agar kartu peserta dan polis dapat diproses paralel selama menuggu pembayaran
dan dapat diberikan kepada kami setelah pembayaran dilakukan.
(4) Jika ada peserta dari PT ......................... yang rawat inap dan kartu belum diterima, mohon
dapat dijaminkan manual.
(5) Jika terjadi pembatalan polis, maka seluruh biaya yang sudah dikeluarkan oleh pihak Asuransi
Takaful Keluarga termasuk biaya administrasi , cetak kartu dan juga klaim serta biaya biaya
lainnya , akan menjadi kewajiban kami untuk membayarkan semua kerugian yang terjadi
kepada Asuransi Takaful Keluarga
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan dapat dipertanggungjawabkan dengan sebaik-
baiknya dan selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

__________,______________________
Wakil Pemegang Polis

Materei & stempel Perusahaan

Rp 10.000,00

Tanda tangan & Nama Jelas

(__________________________)