PERSATUAN PERKHIDMATAN KAWALAN

KESELAMATAN MALAYSIA (PPKKM)

( Security Services Association of Malaysia )
____ ____________________________________________________________________

No 708, Blok A, Tingkat 7,

Kelana Business Centre
Jalan SS7/2, Kelana Jaya
47301 Petaling Jaya
Selangor Darul Ehsan
Tel: 03 -78047359 Fax: 78038691
Emel: sekretariat@ppkkm.com

BORANG PEMOHONAN AHLI

1. NAMA SYARIKAT: _________________________________________________

(seperti yang didaftarkan)

2. ALAMAT IBU PEJABAT:_____________________________________________

__________________________________________________________________

3. NO. TELEFON & FAX: ______________________________________________

4. NO. LESEN KESELAMATAN: ________________________________________

5. TARAF PENIAGAAN –IN HOUSE /KOMERSIAL:________________________

6. TARIKH SYARIKAT DIDAFTARKAN:_________________________________

7. TAHUN MEMULAKAN PERNIAGAAN:________________________________

8. NO DAFTAR PERNIAGAAN: _________________________________________

9. MODAL DIBENARKAN: _____________________________________________

10. MODAL BERBAYAR: _______________________________________________

(sekurang-kurangnya RM 100,000.00 – ditetapkan oleh Jawatankuasa PPKKM)

11. JUMLAH KAKITANGAN DAN ANGGOTA YANG ANDA: ________________

12. SENARAI AHLI LEMBAGA PENGARAH

NAMA PENUH JAWATAN NO K/P & W / BUMIPUTERA

& ALAMAT NEGARA YA / TIDAK

13. SENARAI PEMEGANG SAHAM

NAMA PENUH JAWATAN NO K/P & W / BUMIPUTERA

& ALAMAT NEGARA YA / TIDAK
14. SENARAI PENGURUS & EKSEKUTIF

NAMA PENUH & JAWATAN NO K/P & W / BUMIPUTERA

ALAMAT NEGARA YA / TIDAK

15. SENARAI PEJABAT –PEJABAT CAWANGAN YANG DILULUSKAN OLEH

KEMENTERIAN DALAM NEGERI (JIKA TIDAK):__________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
(sila gunakan lampiran berasingan jika ruangan tidak mencukupi)

16. RUJUKAN (mestilah dua (2) buah syarikat yang telah menjadi ahli berdaftar PPKKM)

NAMA JAWATAN NAMA SYARIKAT NO KEAHLIAN

 17. SALINAN-SALINAN FOTOKOPI BERIKUT YANG TELAH DISAHKAN MESTILAH
DISERTAKAN BERSAMA BORANG PERMOHONAN.

17.1 Memorandum & Articles of Association berserta dengan Sijil Perbadanan Syarikat

17.2 Borang 24 & 49 yang terkini

17.3 Lesen Keselamatan yang terkini & surat iringan lessen dari KDN

17.4 Cek Pembayaran: No Cek_________________ Jumlah:_________________

Yuran Masuk - RM 1,000.00

Yuran Bulan Pertama - RM 100.00

Derma Kebajikan - RM
(jika ada)

Jumlah ____________
__________ ___

18. PENGAKUAN

Dengan ini, saya selaku Pengarah Urusan dan sebagai mewakili Lembaga Pengarah Syarikat,
kami memohon untuk menjadi ahli Persatuan Perkhidmatan Kawalan Keselamatan Malaysia
(PPKKM). Kami juga mangaku and mengesahkan bahawa semua maklumat yang dibenarkan
dan semua dokumen yang disertakan adalah betul dan benar.

Kami bersetuju serta berjanji akan mematuhi dan melaksanakan segala peraturan dan
undang-undang Persatuan yang sedang berkuatkuasakan pada masa ini. Kami juga bersedia
untuk mematuhi dan melaksanakan segala peraturan serta arahan yang dibuat /dikeluarkan
oleh pihak Persatuan dari masa ke semasa.

Seterusnya, kami bersedia menghadapi apa jua tindakan yang sewajarnya jika terbukti
kebenaran bahawa kami tidak mematuhi arahan serta peraturan yang telah ditetapkan
atau/dan terbukti yang kami telah memberikan maklumat-maklumat atau/ dan dokumen –
dokumen palsu.

Tandatangan: _____________________________

Nama Penuh: _____________________________

(Pengarah Urusan)

Tarikh: ______________________ Cop Syarikat: ________________________

 KEGUNAAN PERSATUAN

Tarikh Permohonan Diterima: ______________________________________________

Permhonan Disemak oleh: __________________________________________________

No Keahlian: _______________________________________________________________

Tandatangan Presiden: _____________________________________________________

Tandatangan Setiausaha: ___________________________________________________