PRIVATE & CONFIDENTIAL

EMPLOYMENT APPLICATION
APLIKASI DATA PELAMAR
Position Applied
Posisi yang dilamar

: Store Manager

Expected Salary
Gaji yang diharapkan

Referred by (Staff Name) (if applicable)

:
Direferensikan oleh (nama karyawan jika ada)
The data and information on this form is used strictly for employment and official company administration purpose only.
Data dan informasi yang diberikan dalam formulir ini, hanya digunakan untuk pelamar dan perusahaan untuk kepentingan
administrasi
A) PERSONAL PARTICULARS
DATA PRIBADI
Full Name (Underline family name): __Agus Kasna Pranata___ NRIC/ FIN * No.: ______________________
Nama Lengkap
No. Identitas KTP/SIM
Address: ___Bugel Indah Blok C2/7 Karawaci - Tangerang___
Alamat ________________________________________________________________________________________________
Nationality: ___Indonesia___
Kebangsaan

Marital Status: __Menikah__

Status Pernikahan

Tel No. (Home): __021-59406466___

Telp. Rumah

Religion: __Budha___
Agama

Mobile: _083879964355__ Email: _p_nata71@yahoo.co.id__

Telp. Selular
Email

Date of Birth (DD/ MM/ YY): __21/08/85__

Tanggal lahir (tgl/bln/thn)

Gender: _Male_
Jenis Kelamin

EMERGENCY CONTACT
DATA UNTUK KEADAAN DARURAT
Name: __Jessica Kent_____
Nama

Relationship: _Spouse_
Hubungan

Contact No.: __083893709480__

No. Telp.

IMMEDIATE FAMILY INFORMATION (For Singles: Specify Parents / Siblings; For Married: Specify Spouse/ Children)
DATA KELUARGA (untuk status belum menikah : Tuliskan orang tua / saudara; untuk status menikah : pasangan / anak)
Name
Nama

Relationship
Hubungan

Company
Perusahaan

Position
Posisi

Jessica Kent

Spouse

PT Panca Budi Pratama

System & Procedure Staff

Tiffany Queenata

Child

B) EDUCATION & QUALIFICATIONS

PENDIDIKAN
(List in chronological order, all educational and professional qualifications obtained. Original documents must be provided for
verification purposes)
(Urutkan sesuai tingkatan pendidikan dan kualifikasi professional yang dimiliki. Dokumen asli harus disertakan untuk keperluan
Verifikasi)
Certificate obtained: ___________________________
Sertifikat diperoleh

Institute: __Citra Kasih Elementary____

Nama Sekolah

Year: __1993____
Tahun

Certificate obtained: ___________________________

Sertifikat diperoleh

Institute: _Citra Kasih Junior High School__

Nama Sekolah

Year: __1999___
Tahun

Certificate obtained: ___________________________

Sertifikat diperoleh

Institute: Dharma Putra Senior High School

Nama Sekolah

Year: __2002___
Tahun

Certificate obtained: ___________________________

Sertifikat diperoleh

Institute: __STMIK Dharma Putra__

Nama Sekolah

Year: __2005___
Tahun

Certificate obtained: ___________________________

Sertifikat diperoleh

Institute: __________________________

Year: __________

LINGUISTIC ABILITY (Please tick as appropriate)

Written
Tertulis

Language
Bahasa
Basic

English

Good

Read
Baca
Excellent

Basic

Spoken
Berbicara

Good

Excellent

Basic

Good

Excellent

COMPUTER SKILL (Please indicate the software and program knowledge you possess)
Kemampuan Komputer (Silahkan tuliskan program dan aplikasi computer yang anda kuasai)
__Ms. Office (Excel, Visio, Access) Ms. Project, Adobe Photoshop, Corel Draw, Internet__
_____________________________________________________________________________________________________
C)

EMPLOYMENT AND WORK EXPERIENCE

RIWAYAT PEKERJA
May we contact your present and/or previous employers: Yes/ No * (Please circle one)
Apakah kami boleh menghubungi perusahaan anda yang sekarang dan/ataupun yang sebelumnya: Ya/Tidak *(lingkari salah satu)
1. Present/ Latest Employment
Perusahaan saat ini / terakhir
Name of Employer: _PT Utama Raya Motor Industri__
Nama Perusahaan
Employment Date (MM/YY)
Periode (Bln / Thn)

From: __14/12/06___
Dari

Position Held: _Gudang___

Posisi :
To: _30/09/09_
Sampai

Basic Salary: __3000000__ Fixed Monthly Allowance (if any) : __________

Gaji Pokok
Tunjangan tetap (jika ada)

Reporting to: _Kepala Gudang__

Atasan
Commission (Avg/Mth): ___________
Komisi (rata-rata/bln)

Bonus (No. of months/ Year): _____________

Bonus (bulan / tahun)
Reason for leaving: ___Focus to the school activity____
Alasan berhenti
2. Previous Employment
Perusahaan Sebelum
Name of Employer: _PT Dinamika Indonusa Prima__
Nama Perusahaan
Employment Date (MM/YY)
Periode (Bln / Thn)

From: __02/08/10_
Dari

Position Held: _Accounting_

Posisi :
To: _27/07/11__
Sampai

Reporting to: __Accounting Spv____

Atasan

Present Basic Salary: _4000000_ Fixed Monthly Allowance (if any) : __________
Gaji Pokok
Tunjangan tetap (jika ada)

Commission (Avg/Mth): ___________

Komisi (rata-rata/bln)

Reason for leaving: __Focus to the thesis________

Alasan berhenti

Updated 23 May 2014

3. Previous Employment
Perusahaan Sebelumnya
Name of Employer: __PT Home Center Indonesia___
Nama Perusahaan
Employment Date (MM/YY)
Periode (Bln / Thn)

From: _28/05/12__
Dari

Position Held: _Store Supervisor___

Posisi :
To: _01/03/14__
Sampai

Present Basic Salary: _6000000_ Fixed Monthly Allowance (if any) : __________
Gaji Pokok
Tunjangan tetap (jika ada)

Reporting to: _Duty Sales Manager___

Atasan
Commission (Avg/Mth): ___________
Komisi (rata-rata/bln)

Reason for leaving: ______________________________________________________________________________________

Alasan berhenti
4. Previous Employment
Perusahaan sebelumnya
Name of Employer: _PT Elektronik Sukses Indonesia_
Nama Perusahaan
Employment Date (MM/YY)
Periode (Bln / Thn)

From: __03/03/15__
Dari

Position Held: _Asst. Branch Manager_

Posisi :
To: ______________ Reporting to: ____________________
Sampai
Atasan

Present Basic Salary: _9500000__ Fixed Monthly Allowance (if any) : _1500000_
Gaji Pokok
Tunjangan tetap (jika ada)

Commission (Avg/Mth): ___________

Komisi (rata-rata/bln)

Reason for leaving: ______________________________________________________________________________________

Alasan berhenti
REFEREES (Please name two persons who have worked with you (colleague/ supervisor). One of them should have supervised
you.)
REFERENSI (Sebutkan dua (2) nama orang yang pernah bekerja dengan anda (rekan/superior). Salah satunya harus
merupakan atasan langsung anda.
Name: __Ary Subekti___
Nama

Contact No.: _________________ Period Known: __________

No. Telp.
Tahun

Company: ___PT Elektronik Suksess Indonesia_______

Perusahaan

Occupation: __Area Manager__

Pekerjaan

Name: _Apip Aerifin__

Nama

Contact No.: _________________ Period Known: __________

No. Telp.
Tahun

Company: ____PT Elektronik Sukses Indonesia______

Perusahaan

Occupation: __Branch Manager_

Pekerjaan

D)

PERSONAL STATEMENT (Please circle the appropriate answer *)

PERNYATAAN PRIBADI (Silahkan lingkari jawaban yang tepat*)
If Yes, please provide details
Jika Ya, berikan penjelasan detil
Tidak

Have you ever been convicted in a court of law in any

country?
Pernahkah anda terlibat dalam masalah sampai ke
pengadilan suatu Negara?

Yes/ No *
Ya / Tidak

Are you an undischarged bankrupt?

Apakah anda dinyatakan bangkrut?

Yes/ No *
Ya / Tidak

Have you ever been dismissed or suspended from

employment?
Pernahkah anda ditahan ataupun diberhentikan sebagai
karyawan?

Yes/ No *
Ya / Tidak

Have you ever suffered from any physical/mental

disability/impairment or have any recurring illness?
Pernahkah anda menderita suatu penyakit
fisik/gangguan mental ataupun sakit akut yang berulang?

Yes/ No *
Ya / Tidak

Have you applied for any job in this Company before?

Apakah anda pernah melamar di Perusahaan ini
sebelumnya?

Yes/ No *
Ya / Tidak

Tidak
Tidak

Tidak

Tidak

Updated 23 May 2014

Do you have any friends or relatives working in this

Company?
Apakah anda memiliki teman ataupun saudara yang
bekerja di Perusahaan ini?
Is there anything you feel the Company should know of
your past/ history?
Apakah anda merasa ada yang perlu di ketahui oleh
Company dari riwayat anda?

Tidak
Yes/ No *
Ya / Tidak
Tidak
Yes/ No *
Ya / Tidak

DECLARATION
PERNYATAAN
* I hereby give consent to the company to contact the referees I have listed on this form for the companys reference checks
purpose. I understand that should the referees listed are not contactable, I will provide additional referees where necessary.
Dengan ini saya memberikan izin kepada Perusahaan untuk menghubungi Referee yang saya tuliskan dalam formulir ini
untuk keperluan cek referensi Perusahaan. Saya mengerti jika referee yang tercantum tidak dapat dihubungi, maka saya akan
memberikan tambahan referee yang dibutuhkan.
* I hereby certify the information provided above and in my resume are true, complete and accurate in all aspects.
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan di atas dan dalam resume saya adalah benar, lengkap dan
tepat dalam semua aspek.
* I further understand that any misrepresentation, withholding of information or making any false statement in this Employment
Application and resume holds sufficient ground for withdrawal of an offer or subsequent dismissal from the Company.
Saya sepenuhnya mengerti bahwa kekeliruan informasi ataupun pernyataan yang salah dalam aplikasi pelamar dan resume
akan memberikan hak kepada Perusahaan untuk menarik kembali tawaran ataupun menghentikan kelanjutan proses dari
Perusahaan.

Signature of Applicant: _____________________________________

Tanda Tangan Pelamar
E)

Date: _________________________
Tanggal

FOR OFFICIAL USE ONLY (Please circle appropriate answer *)

HANYA UNTUK DIGUNAKAN PIHAK PERUSAHAAN (Silahkan melingkari jawaban yang tepat*)

Company: SHOPPINGBAG / RESTOBAR / MTHAI / HINDO*

Perusahaan
Department / Outlet: ___________________________
Department/Store
No. of working days per week: 5 days / 6 days *
Jumlah hari kerja per minggu : 5 hari / 6 hari*
No. of working hours per week: 40 hours / 44 hours *
Jumlah jam kerja per minggu
Application Channel: Newspaper Ad/ Job Portal/ Referral/ Job Agency *: ___________________________
Sumber pelamar: Iklan Surat Kabar/ Job Porta/ Referensi/ Agen Kerja*
Status: Offer / Rejected/ KIV *
Status

Salary Offer: ___________________

Gaji yang ditawarkan

Name of Interviewer (Line Manager / HOD): ________________________________

Nama pewawancara (Level Manager / HOD)
Name of HR Personnel: ___________________________
Nama HR
Interviewers comments 1:
Komentar pewawancara 1
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Interviewers comments 2:
Komentar pewawancara 2
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Updated 23 May 2014