0757

PERNYATAAN AGEN TENTANG PERUBAHAN SPAJ

Formulir ini digunakan apabila terdapat perubahan atau tambahan informasi pada SPAJ dan khususnya SPAJ halaman 6
yang memerlukan penjelasan

Saya yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya

Nama Agen : ___________________________________________ / Kode Agen ______________________

No. Telp. / HP : ___________________________________________ Nama Agency : ____________________

Menyatakan bahwa, sehubungan dengan pengajuan nasabah saya dengan data sebagai berikut :

No. SPAJ : ___________________ Nama Pemegang Polis : ___________________________________

Calon Tertanggung : ___________________________________________________________________________

Saya, mengajukan permohonan perubahan / penambahan di dalam SPAJ di atas dengan keterangan sebagai
berikut : Beri tanda √ pada perubahan / penambahan yang dimaksud
Pernyataan Agen Tandatangan Agen Penutup Nama/Kode/no. HP Agen

Detail perubahan:
Sebelum Sesudah

Keterangan dan Pernyataan:

1. Lembar formulir perubahan ini adalah sebagai pengganti sebagian data pada SPAJ yang perlu diubah sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya dan selanjutnya akan menjadi satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ.
2. Saya menyatakan bahwa jawaban/penjelasan yang Saya berikan dalam formulir, adalah lengkap dan benar serta tidak ada hal
material yang disembunyikan,
3. Semua keterangan yang Saya ubah pada formulir perubahan SPAJ ini adalah benar merupakan keterangan yang Saya
perbuat sendiri tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
4. Apabila terdapat kesalahan mengenai informasi data pada formulir perubahan SPAJ ini yang diakibatkan oleh kelalaian atau
kesengajaan Saya, maka dengan ini saya membebaskan PT.Asuransi Jiwa Generali Indonesia termasuk pemegang saham,
komisaris, direksi, dan para karyawannya dari segala tanggung jawab atas kerugian finansial maupun non finansial

Dinyatakan di_______________________, Tgl:_____/_____/_______

Nama & Tandatangan Agen Nama & Tandatangan Leader

Form/UW/049/Rev.2 Page 1 of 1
23-Okt-14