Nama Pengguna : _________________________________ Tujuan Penggunaan/Peminjaman : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
No Nama Barang Banyaknya Lama Pinjaman Rencana Pengembalian Keterangan
Disetujui Oleh Telah diverifikasi oleh : Jakarta, _____________________
Ka Urusan Tata Usaha Pengadministrasi IKN Calon Pengguna/Pemakau
Nama Pengguna : _________________________________ Tujuan Penggunaan/Peminjaman : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
No Nama Barang Banyaknya Lama Pinjaman Rencana Pengembalian Keterangan
Disetujui Oleh Telah diverifikasi oleh : Jakarta, _____________________
Ka Urusan Tata Usaha Pengadministrasi IKN Calon Pengguna/Pemakau