Tanggal : ______________________________________
Bagian/Fungsi : ______________________________________
Penanggung Jawab/Pelaksana : ______________________________________
No Nama Barang Fungsi Barang Tingkat Urgensi Jenis Kerusakan Alat Pengganti
Jakarta, _________________
Diterima Oleh :
Penanggung Jawab/Pelaksana
Pengadm. IKN
_______________________ ______________________
No. Dokumen : MA-FR-IKN-00 Tgl. Terbit : 2007 No. Revisi : 00 Hal : 1/1