Anda di halaman 1dari 1

DEPARTEMEN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 13 JAKARTA


Jl. Syukur Lenteng Agung Jakarta Selatan Telp. 7888355 Fax. 78880805

LAPORAN KERUSAKAN BARANG (USULPERBAIKAN)

Tanggal : ______________________________________
Bagian/Fungsi : ______________________________________
Penanggung Jawab/Pelaksana : ______________________________________

No Nama Barang Fungsi Barang Tingkat Urgensi Jenis Kerusakan Alat Pengganti

Jakarta, _________________
Diterima Oleh :
Penanggung Jawab/Pelaksana
Pengadm. IKN

_______________________ ______________________

No. Dokumen : MA-FR-IKN-00 Tgl. Terbit : 2007 No. Revisi : 00 Hal : 1/1

Anda mungkin juga menyukai