FORMULIR PELANGGAN KIMIA FARMA TRADING AND DISTRIBUTION
KFTD CABANG JAKARTA 2
Jalan Pulo Kambing Raya Kav. J no. 15, Kawasan Industri Pulo Gadung, Jakarta
PIHAK KFTD CABANG JAKARTA 2
NAMA SALES
ALAMAT SALES
NOMOR TELEPON SALES
NOMOR SAP ID SALES
PIHAK INSTANSI
NAMA INSTANSI
NOMOR TELEPON
SURAT IZIN APOTEK
SERTIFIKAT DISTRIBUSI (PBF/PAK)
SERTIFIKAT CDOB (PBF)
SURAT IZIN PBF/PAK
SURAT IZIN RUMAH SAKIT
NAMA APOTEKER
PENANGGUNGJAWAB (APJ)
ALAMAT APJ
NOMOR TELEPON APJ
NOMOR SIPA APJ
SPESIMEN TANDA TANGAN APJ
NAMA APOTEKER PENDAMPING
(APING)
ALAMAT APING
NOMOR TELEPON APING
NOMOR SIPA APING
SPESIMEN TANDA TANGAN APING
Timur – 13150
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
:
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
SPESIMEN PARAF APJ
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
SPESIMEN PARAF APING
 FORMULIR PELANGGAN KIMIA FARMA TRADING AND DISTRIBUTION
KFTD CABANG JAKARTA 2
Jalan Pulo Kambing Raya Kav. J no. 15, Kawasan Industri Pulo Gadung, Jakarta
Timur – 13150
NAMA TENAGA TEKNIS : __________________________________________________
KEFARMASIAN
ALAMAT TTK : __________________________________________________
NOMOR TELEPON TTK : __________________________________________________
NOMOR SIPTTK : __________________________________________________

SPESIMEN TANDA TANGAN TTK SPESIMEN PARAF TTK

SPESIMEN CAP/STAMPLE INSTANSI

CATATAN :

• LAMPIRKAN SIPA, SIPTTK, SIA, SERTIFIKAT CDOB, SURAT IZIN PBF, SURAT IZIN RUMAH SAKIT.
• BILA TERDAPAT LEBIH DARI SATU APING DAN TTK, PILIH SATU APING DAN SATU TTK YANG
MEWAKILI UNTUK MENGISI FORMULIR.
• HARAP LENGKAPI BERKAS!
 FORMULIR PELANGGAN KIMIA FARMA TRADING AND DISTRIBUTION
KFTD CABANG JAKARTA 2
Jalan Pulo Kambing Raya Kav. J no. 15, Kawasan Industri Pulo Gadung, Jakarta
Timur – 13150
SURAT PENDELEGASIAN PENERIMAAN NARKOTIK, PSIKOTROPIK, PREKURSOR DAN OOT
Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : __________________________________________________
JABATAN : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
NOMOR SIPA : __________________________________________________

Menyatakan dalam hal saya tidak menjalankan tugas sebagai APOTEKER PENANGGUNG JAWAB dalam
menerima pengadaan NARKOTIK, PSIKOTROPIK, PREKURSOR DAN OOT, maka demi kelancaran penerimaan,
pengadaan obat di _____________________, saya mendelegasikan pelaksanaan tugas penerimaan pengadaan
kepada:

NAMA : __________________________________________________
JABATAN : __________________________________________________
NOMOR SIPA/SIPTTK : __________________________________________________

NAMA : __________________________________________________
JABATAN : __________________________________________________
NOMOR SIPA/SIPTTK : __________________________________________________

NAMA : __________________________________________________
JABATAN : __________________________________________________
NOMOR SIPA/SIPTTK : __________________________________________________

NAMA : __________________________________________________
JABATAN : __________________________________________________
NOMOR SIPA/SIPTTK : __________________________________________________

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta,___________________20__

Yang menyerahkan, NAMA PENERIMA TANDA TANGAN

DELEGASI

MATERAI 10.000

( )

APOTEKER PEGANGGUNG JAWAB

 FORMULIR PELANGGAN KIMIA FARMA TRADING AND DISTRIBUTION
KFTD CABANG JAKARTA 2
Jalan Pulo Kambing Raya Kav. J no. 15, Kawasan Industri Pulo Gadung, Jakarta
Timur – 13150
KUALIFIKASI PELANGGAN KFTD CABANG JAKARTA 2

NAMA OUTLET : TANGGAL :

KUNJUNGAN
ALAMAT : JAM :
KUNJUNGAN
1. APAKAH TERDAPAT RS/KLINIK/LAB/PRAKTIK DOKTER/DOKTER SPESIALIS DI DEKAT SARANA
OUTLET?

2. RATA-RATA RESEP PER BULAN

Reguler :
Narkotik :
Psikotropik :
3. KONDISI DAERAH SEKITAR OUTLET :
A. APA TERDAPAT PEMUKIMAN?

B. APA TERDAPAT AREA PERKANTORAN?

4. BAGAIMANA JAM DAN HARI OPERASIONAL SARANA KESEHATAN (OUTLET)?

5. APAKAH OUTLET/SARANA KESEHATAN MEMILIKI APING/TTK? JIKA IYA SEBUTKAN

JUMLAHNYA!

6. BAGAIMANA JAM KERJA APOTEKER PENANGGUNG JAWAB DI SARANA KESEHATAN/OUTLET?

YANG MELAKUKAN KUNJUNGAN KEPALA CABANG KFTD TTD APJ DAN STAMPLE
 FORMULIR PELANGGAN KIMIA FARMA TRADING AND DISTRIBUTION
KFTD CABANG JAKARTA 2
Jalan Pulo Kambing Raya Kav. J no. 15, Kawasan Industri Pulo Gadung, Jakarta
Timur – 13150

DENAH OUTLET
Silahkan gambar denah atau lampirkan blue print outlet