**KOP PERUSAHAAN**

SURAT PERNYATAAN PEMOHON

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ____________________________________________

Jabatan : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

Menyatakan bersedia untuk dilakukan peninjauan dan/atau pengambilan sampel

uji untuk proses sertifikasi alat/perangkat telekomunikasi, sampel uji telah
tersedia dan siap untuk diuji di balai uji. Serta bersedia dilakukan pengambilan
sampel saat pelaksanaan uji petik (PMS) untuk perangkat sebagai berikut:

Jenis Perangkat : ____________________________________________

Merek : ____________________________________________

Model/Tipe : ____________________________________________

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………. , ……………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

_______________________