FORM BERITA ACARA No.

Dok:
FM-LAP-PK-026-001
SERAH TERIMA
Hal : 1 dari 1
PENGGUNAAN PERANGKAT
Nomor: ________ /___ /_________

Pada hari ini, ____________ Tanggal_____ Bulan __________________________ Tahun _____

Bertempat di __________________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ______________________ 2 Nama : _____________________

Bagian : ______________________ Bagian : _____________________

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan Serah Terima Penggunaan Perangkat

Spek Perangkat : ________________________________________________________________

No.Reg/Serial Perangkat : ________________________________________________________________

No FMB : ________________________________________________________________

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan Perangkat dengan spesifikasi di atas kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menerima Perangkat tersebut dalam keadaan baik.
3. Sejak Berita Acara ini ditandatangani, maka tanggung jawab pengurusan dan operasional Perangkat
tersebut beralih dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA.
4. Segala bentuk kehilangan dari Perangkat yang telah diserahterimakan menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA untuk menggantinya dengan spesifikasi yang sama.
5. PIHAK KEDUA WAJIB mengembalikan Form Berita Acara yang sudah ditandatangani PIHAK KEDUA dan
Managernya lalu discan, mohon dikirim ke email IT Support Desk [itsupport@lintasarta.co.id].
6. Jika sudah ada Perangkat operasional pinjaman TI yang digunakan sebelumnya, PIHAK KEDUA WAJIB
mengembalikan perangkat tersebut maksimal 1 minggu setelah menerima perangkat yang baru ke
alamat di bawah.
Up. Helpdesk IT
PT Aplikanusa Lintasarta
Bagian IT Support Operation
Gedung Menara Thamrin Lantai 2
Jl. MH Thamrin Kav. 3
Jakarta 10250

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(____________________) (____________________)

MANAGER PIHAK PERTAMA MANAGER PIHAK KEDUA

(____________________) (____________________)

©Hak Cipta PT. Aplikanusa Lintasarta Form BAST Perangkat