F-HUM-04.

01
MUHAMMADIYAH MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
SMK MUHAMMADIYAH 1 PURBALINGGA
BIDANG STUDI KEAHLIAN BISNIS DAN MANAJEMEN-TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
STATUS : “TERAKREDITASI A (AMAT BAIK)”
Alamat : Jalan Let. Jend. S. Parman Po Box 125 Telp./ Fax. (0281) 895768 Purbalingga 53317
e-mail : smkmuh1pbg@yahoo.co.id / Web. smkmusaga.sch.id

PROFIL INSTITUSI PASANGAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)
PROGRAM KEAHLIAN: OTOMATISASI DAN TATA KELOLA PERKANTORAN (OTKP)

Tahun Pelajaran 2021/2022

IDENTITAS INSTANSI/ PERUSAHAAN

NAMA INSTANSI/PERUSAHAAN : ___________________________________________

___________________________________________

ALAMAT LENGKAP : ___________________________________________

___________________________________________

E-Mail : ___________________________________________

NOMOR TELEPON / HP : ___________________________________________

IDENTITAS PIMPINAN INSTANSI (Pejabat Penandatangan Sertifikat PKL)

NAMA LENGKAP : ___________________________________________

NIP / NIK / NBM. : ___________________________________________

JABATAN : ___________________________________________

ALAMAT : ___________________________________________

NO. TELP./HP : ___________________________________________

IDENTITAS PEMBIMBING INSTANSI/PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP : ___________________________________________

NIP / NIK/ NBM. : ___________________________________________

ALAMAT : ___________________________________________

JABATAN : ___________________________________________

NO. TELP./HP : ___________________________________________

Nama Ketua Kel. Peserta PKL : ___________________________________________

No. HP : ___________________________________________
 F-HUM-04.01
Data lengkap peserta PKL

No. NIS Nama L/P No. HP

*) Format ini diisi dengan menggunakan huruf kapital dan diserahkan pada pembimbing PKL saat
monitoring pertama.

…………………, ……………….………. 2022

Mengetahui,
Kepala/Kabag./ Ka. TU

…………………………..………………........
NIP/NIK/NBM.