Selamat Datang!

Sukacita kami menjemput anda ke Teacher Bootcamp yang akan berlangsung dari 04 - 06 Julai
2017 di Maluri Hotel, Kuala Lumpur. Anda akan diajar modul kem Coding@Schools 2017 dan
beberapa aktiviti lain. Semoga program ini akan dapat membantu anda dalam mengendalikan
kem Coding@Schools 2017 di sekolah anda. Jumpa anda di sana!

Sila isi borang di bawah dan serahkan kepada sekretariat program ketika sesi pendaftaran di
lokasi program nanti.

Tentang Teacher Bootcamp

Teacher Bootcamp ini bertujuan untuk menyediakan dan melengkapkan pengetahuan koding
kepada guru-guru supaya mereka dapat mengendalikan program dan membantu peserta kem
Coding@Schools 2017 di sekolah masing-masing. Para guru akan belajar mengenai pembinaan
laman web dan aplikasi serta diberi penerangan mengenai aktiviti-aktiviti semasa dan selepas
kem tersebut.

Hubungi Sekretariat Coding@Schools:

StartupMalaysia
A-12-8, Level 12, Tower A, Menara UOA,
No. 5, Jalan Bangsar Utama 1,
59000 Bangsar, Kuala Lumpur
016-2201665 (Ash) I 019-2227622 / 03-22828006 (Emi/Faiz)
Email: codingatschools@startupmalaysia.org

m/s | 1
 BORANG INDEMNITI

Nama Penuh Peserta : ________________________________________________________

Nama Sekolah & Alamat : ________________________________________________________

No. Kad Pengenalan : ________________________________________________________

No. Telefon Bimbit : ________________________________________________________

SILA LENGKAPKAN SEMUA BAHAGIAN DENGAN HURUF BESAR.

A. BUTIRAN PERIBADI

1. Adakah anda mempunyai alahan pada makanan tertentu? (Sila pilih satu)
Ya. Jika ada, sila nyatakan __________________________________________________
Tiada.

2. Adakah anda memerlukan bantuan/keperluan pangangkutan yang tertentu? (cth. OKU)

(Sila pilih satu)
Ya. Jika ada, sila nyatakan __________________________________________________
Tiada.

B. DEKLARASI PERUBATAN

1. Adakah anda telah diberitahu oleh doktor atau adakah anda menghadapi sebarang
penyakit/masalah kesihatan yang kronik (cth; kencing manis, lelah) yang harus kami tahu? (Sila
pilih satu)
Ya. Jika ada, sila nyatakan __________________________________________________
Tiada.

2. Adakah anda sedang mengambil sebarang ubat/menjalani sesi rawatan? (Sila pilih satu)
Ya. Jika ada, sila nyatakan __________________________________________________
Tiada.

(Sila tanda dan tandatangan) Saya akan pastikan, jika terpilih untuk menyertai Teacher
Bootcamp, saya bertanggungjawab untuk membawa semua ubat yang diperlukan dalam dos dan
kuantiti yang mencukupi dengan kos saya sendiri. ___________________ (tandatangan).

3. Siapa yang harus dihubungi untuk sebarang hal kecemasan?

Nama: __________________________________________________________________
Tel: (H)__________________ (O)___________________ (H/P)________________
E-mel: ____________________________________________
Hubungan: ____________________________________________

m/s | 2
2. GANTIRUGI BERSAMA

DENGAN MEMPERTIMBANGKAN, dan sebahagian daripada perjanjian untuk berpeluang menyertai

Teacher Bootcamp:

1. Kami dengan ini melepaskan gantirugi dan tanggungan pihak penganjur Teacher Bootcamp, iaitu
Kementerian Kewangan Malaysia, Kementerian Pendidikan Malaysia, StartupMalaysia.org dan syarikat
berkaitan, anak syarikat, pemegang lesen, pengganti hakmilik, rakan syarikat berkaitan dan bergabung
dan pekerjanya, pengarah, kontraktor, agen, wakil, pemegang serah hak dengan kedua-dua
organisasi, dari dan daripada sebarang dan semua tuntutan, pembayaran, prosiding, pampasan
(termasuk tanpa had, yuran dan kos perundangan), kerosakan, kerugian, kos, kecederaan (tidak
mengira punca) kematian, penyakit, kelewatan atau liabiliti lain, di mana kami atau pewaris, wasi,
pentadbir atau wakil persendirian sekarang atau akan datang, ke atas mana-mana nama di atas
berpunca dari atau berkaitan dengan penyertaan __________________________________________
(nama peserta), No K/P: _________________________________ di dalam program ini, atau
melanggari sebarang terma perjanjian ini.

1. Gantirugi ini akan mematuhi segala perundangan dan peraturan yang ditetapkan oleh kerajaan
Malaysia

2. Kami dengan ini mengesahkan telah membaca, memahami dan menerima segala maklumat dan
syarat penyertaan Teacher Bootcamp yang terkandung di dalam borang ini.

3. Kami mengesahkan bahawa pemohon adalah *atas/bawah 18 tahun dan mempunyai/tidak

mempunyai kebenaran untuk menandatangani pelepasan ini.

Tandatangan

________________________________

Nama Peserta:
No KP :
Tarikh :

m/s | 3