FORMULIR PENDAFTARAN

PELATIHAN SERTIFIKASI MEDIATOR

IMPARTIAL MEDIATOR NETWORK (IMN)
TAHUN 2019

Nama Lengkap: __________________(Gelar jika ada)

Jenis Kelamin: L P
Tempat, Tanggal Lahir: _______________________ / /
Warga Negara: WNI WNA
Pekerjaan ______________________
Handphone: -
-
E-mail: ________________________________________________________
Alamat Rumah: ________________________________________________________
______________________________Kota______________________
Provinsi _________________________kode pos
Nama Kantor: _______________________________________________________
Alamat Kantor: ________________________________________________________
______________________________ Kota ______________________
Provinsi _________________________ kode pos
Telepon Kantor: -
Faksimili Kantor: -
Dengan ini menyatakan ikut serta dalam kegiatan pelatihan sertifikasi mediator, yang akan
diselenggarakan tanggal 11 s.d 16 Maret 2019.

Page 1 of 3
KETENTUAN PELATIHAN SERTIFIKASI MEDIATOR
1. Peserta diwajibkan mematuhi tata tertib selama pelatihan berlangsung;
2. Peserta selalu menjaga ketertiban, kesopanan dan kesusilaan;
3. Hadir 15 menit sebelum pelatihan dimulai.
4. Peserta wajib mengikuti seluruh materi pelatihan sampai dengan selesai;
5. Peserta harus menandatangani daftar hadir pada setiap sesi.
6. Peserta harus hadir sekurang-kurangnya 80% (delapan puluh persen) dari seluruh sesi
kurikulum pelatihan untuk berhak mengikuti ujian Sertifikasi Mediator
7. Pakaian Peserta :

Laki-laki :

- Kemeja

- Celana dari bahan kain (bukan jeans)

- Bersepatu (bukan sandal atau sepatu sandal)

Wanita :

- Blus atau kemeja (bukan kaos)

- Rok atau celana panjang (bukan jeans)

- Bersepatu (bukan sandal atau sepatu sandal)

8. Peserta yang akan meninggalkan ruang kelas pada saat pelatihan berlangsung, harus

seizin pengajar dan panitia pelaksana.

9. Menjaga barang-barang milik pribadi, bila terjadi kehilangan atas barang-barang

tersebut maka panitia tidak bertanggung jawab atas hal tersebut.

10. Membayar biaya keikutsertaan pelatihan sebesar Rp 9.000.000,- yang dapat

dicicil sebanyak 2x, dengan minimum pembayaran 50% saat mengembalikan

formulir keikutsertaan dan pelunasan maksimal H-7 sebelum pelatihan dimulai.

Pembayaran ke :

Rekening Bank Mandiri AN. Jaringan Mediator Imparsial Indonesia :

133.0013.1954.82

Page 2 of 3
Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan:
 Bahwa semua informasi yang tertulis pada formulir ini serta semua dokumen
pendukung yang disampaikan sehubungan dengan pendaftaran ini adalah benar;
 Bahwa saya tunduk dan patuh pada tata tertib yang telah ada maupun yang akan ada
di kemudian;
 Bahwa apabila di kemudian hari diketahui ada ketidakbenaran atas informasi dan
dokumen yang saya sampaikan, saya bersedia untuk menerima sanksi yang dijatuhkan
IMN sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

________________, _________________________2019

Hormat saya,

___________________________
Nama:

Catatan:

1. Penulisan nama dilakukan sesuai ijasah/akta kelahiran.

2. Penulisan alamat rumah dan kantor dibuat sejelas mungkin.
3. Formulir disampaikan dengan menyertakan:
b. Bukti Transfer/Pembayaran biaya pendidikan (Rp.9.000.000,-) (sembilan juta rupiah).
a. Pas photo terbaru latar belakang warna putih ukuran 4 x 6 dan ukuran 3 x 4 masing –
masing 3 (tiga) lembar.

Page 3 of 3