SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI (SPPA)

KECELAKAAN DIRI (PERSONAL ACCIDENT/PA)

INDONESIA
DATA NASABAH / CALON NASABAH PERORANGAN

Status Tertanggung : Baru Perpanjangan

Tujuan Transaksi : MelindungiPosisiFinansial Lainnya : _________________________________________________________________

Nama Lengkap :______________________________________No.Identitas :______________________________________

Tempat/TanggalLahir :______________________________________NPWP :______________________________________
Jeniskelamin : Laki-laki Perempuan

Agama : Islam Kristen hindu Budha Lainnya : ________________________

Kewarganegaraan : WNI WNA

Status perkawinan : Kawin Tidak Kawin

Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI BUMN Swasta Wiraswasta Lainnya : ________________________

No. Kartu Keluarga :______________________________________Hubungan Dalam keluarga : ______________________________________

No. Telp. / Hp :______________________________________Email : ______________________________________
AlamatLengkap :_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Kelurahan :_____________________________________RT / RW:_______________________________________________________
Kecamatan :_____________________________________Kode Pos:_______________________________________________________
Kota :_____________________________________ Provinsi: _______________________________________________________
Sumber Dana : Gaji Hasil Usaha Bantuan/Hibah Lainnya : __________________________________________

Rata-rata penghasilan: s/d 5 Juta 5 Juta – 10 juta 10 Juta – 50 Juta 50 Juta – 100 Juta > 100 Juta

Beneficial Owner :_________________________________________________________ (Jika ada dan dilengkapi copy KTP/Paspor yang berlaku)

DATA NASABAH / CALON NASABAH PERUSAHAAN

Status Tertanggung : Baru Perpanjangan

Tujuan Transaksi : MelindungiPosisiFinansial Lainnya : _________________________________________________________________

Jenis Badan Usaha : PT CV UD Joint Venture

Hirarki Badan Usaha : Perusahaan Holding Perusahaan Anak Perusahaan

Nama Perusahaan : _____________________________________________________________________________________________________

No. Izin Usaha :_________________________________ No. NPWP :___________________________________________
Tempat&TglPendirian:___________________________________________________________________________________________________
Alamat Perusahaan :_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Kota : _________________________________________ Provinsi:___________________________________________________
Kode Pos : _________________________________________ No. Telp Perusahaan : ________________________________________
Bidang Usaha : Pertanian, Peternakan, Kehutanan&Perikanan Keuangan, Persewaan&jasa Perusahaan Pengangkutan&Komunikasi

IndustriPengolahan Perdagangan, Hotel &Restoran Konstruksi Jasa

AdministrasiPemerintah Pertambangan&Penggalian Jasa Pendidikan & Kesehatan Listrik, Gas & Air Bersih Jasa Lainnya&

Badan Internasional Kesenian, Hiburan&Rekreasi

Lainnya :

Sumber Dana : Hasil Investasi Hasil Usaha Pinjaman Lainnya : ___________________________________________

Nama PIC : _____________________________________________________________________________________________________

No. Telp. Pic : _________________________________________ Email PIC : ___________________________________________________
Beneficial Owner :_________________________________________________________ (Jika ada dan dilengkapi copy KTP/Paspor yang berlaku)

INFORMASI OBYEK PERTANGGUNGAN YANG AKAN DIASURANSIKAN

I. Informasi Calon Pemegang Polis
a. Nama Pemegang Polis :....................................................................................................................................
b. Alamat Pemegang Polis :...................................................................................................................................... ....
c. No Telp/HP/Kantor :...................................................................................................................................
II Informasi Calon Tertanggung(sesuia KTP dan Fotocopi KTP/KK dilampirkan)
a. Nama Tertanggung :....................................................................................................................................
b. Alamat Tertanggung :....................................................................................................................................
c. No Telp/HP/Kantor : .................................................................. ..................................................................
d. Tempat&Tanggal Lahir : .................................................................. ...................................Usia : .........(Tahun)
e. Hobi :............................. ....: .................................................................. ...................................
f. Pekerjaan : ………………………………….: .................................................................. ................................…

Page 1 of 2
 g. Ahli Waris :
Nama Alamat Hubungan dengan No Telp/HP yang
Tertanggung bisa dihubungi

UNTUK KUMPULAN TERTANGGUNG DIBUAT LAMPIRAN TERPISAH

III. JenisPertanggungan yang diminta
Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan
Kematian karena kecelakaan (Jaminan A) Rp……………………………………………………………………
CacatTetap (Jaminan B) Rp……………………………………………………………………
Biaya Pengobatan karena Kecelakaan (Jaminan D) Rp……………………………………………………………………

Perluasan Pertanggungan yang diminta Mengendarai Sepeda Motor

Kerusuhan, Huru Hara
………………………………………..
IV. Jangka Waktu Pertanggungan : ................................. s/d ................................. (..... Tahun)
V. Apakah memiliki Asuransi Kesehatan dan atau BPJS ?....................................................................................................................
VI. Apakah Calon Tertanggung melakukan suatu pekerjaan atau olahraga yang berbahaya ? ................ Jika Ya jelaskan
.................................................................................... .........................................................................................................................
VII. Apakah Calon Tertanggung memiliki pendengaran dan penglihatan terganggu?............... Jika Ya jelaskan
.................................................................................... .........................................................................................................................
VIII. Apakah Calon Tertanggung pernah melakukan perawatan Jantung, TBC, Kencing Manis, Ganggungan Mental, Luka atau sakit pinggang
akut, AIDS, dll?................Jika Ya jelaskan ....................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
IX. Sejaka lima tahun terakhir, pernahkan Calon Tertanggung melakukan perawatan, pengobatan dan operasi atas pertanyaan VIII ?
Jenis Perawatan/Operasi Kapan/Dimana (RS) Lama Perawatan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahua n
saya atau yang seharusnya saya ketahui;
- menyadari bahwa keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis yang akan
diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap tuntutan ganti rugi
oleh Penanggung;
- memahami bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari Penanggung.

............................. , ............................ 20.......

Pemohon

(………………………………………)
Tanda Tangan dan Stempel

Page 2 of 2