SULIT DARIHAL PERUBATAN

KEMBARAN A KEPADA
MATM/BPK-SIHAT.500-5/4/391 (4)
BERTARIKH 18 MEI 2020

SOAL SELIDIK SARINGAN KESIHATAN COVID 19

PERKARA A HINGGA D PERLU DIISI OLEH ANGGOTA

Tarikh:

Butiran Anggota
Nama :
No Tentera / IC : Umur : Jantina : L / P
Pangkat: Unit/Pasukan:

Alamat Tempat Tinggal:

______________________________________________________________________________
No Telefon:
Maklumat Saudara (Nama & No dihubungi) : ______________________________________________

A. Sejarah Perjalanan
Tempoh menginap Nama Syarikat
No. Negara / Negeri / Wilayah Penerbangan, Nombor
Dikunjungi Dari (dd/mm/yr) Hingga(dd/mm/yr) Penerbangan dan Nombor
Kerusi:
1.
2.
3.
Tarikh Kembali ke Malaysia: Pintu Masuk:

B. Penilaian Risiko
Dalam tempoh 14 hari sebelum sakit, adakah anda:(Sila tanda jawapan berkaitan)

1. mempunyai hubungan rapat1 dengan pesakit yang disahkan atau mungkin (dirawat di hospital
atau di bawah kuarantin) disyaki COVID-19?
2. Mengembara ke negara dengan jangkitan jangkitan Infeksi COVID-19 baru-baru ini?
(nyatakan negara:)
3. Mempunyai sejarah menyertai sebarang aktiviti/perhimpunan yang mempunyai peserta
disyaki COVID-19?
Sekiranya Ya, sila nyatakan:
4. Sebarang maklumat tambahan:

Definisi Hubungan Rapat1:

a. Pendedahan berkaitan penjagaan kesihatan, termasuk terlibat dalam penjagaan langsung untuk
pesakit COVID-19, bekerja dengan pekerja penjagaan kesihatan yang dijangkiti dengan
COVID- 19, melawat pesakit atau tinggal di persekitaran yang sama dengan pesakit COVID-19.
b. Bekerjasama rapat atau berkongsi persekitaran kelas yang sama dengan pesakit COVID-19.
c. Mengembara bersama pesakit COVID-19 dalam apa-apa jenis kenderaan.
d. Dalam rumah yang sama dengan pesakit COVID-19.

A-1

SULIT DARIHAL PERUBATAN

 SULIT DARIHAL PERUBATAN

C. Tanda dan Gejala

Sila tanda () sekiranya anda mempunyai tanda/gejala dalam tempoh 14 hari yang lalu.

Bil Tanda/Gejala Tanda

(a) (b) (c)

1. Demam

2. Batuk

3. Sakit tekak

4. Sukar bernafas

5. Lain-lain (nyatakan)

D. Pemeriksaan fizikal

i. Gejala ii. Tanda Vital

Tarikh Onset: Suhu Badan:
Demam: *Tekanan Darah (mmHg)
Batuk: *Nadi (/ min):
Sesak Nafas: *Kadar Pernafasan (/min):
*SpO2 (jika ada)
Gejala lain: *Lain-lain:

iii. *Penemuan Pernafasan:

iv. * Lain-lain sejarah dan

pemeriksaan klinikal yang
berkaitan

PERKARA E DAN F DIISI OLEH PEGAWAI PERUBATAN DAN PARAMEDIK

SAHAJA)

E. Status anggota ( tanda  )

Tiada risiko
Berisiko dan perlu kuarantin

Tandatangan Pegawai Perubatan: Cop Jawatan dan Pasukan:

Tarikh:
Nota:

Borang saringan kesihatan COVID-19 hendaklah diisi lengkap dan dimasukkan ke dalam fail BAT F4 anggota.

A-2

SULIT DARIHAL PERUBATAN