SULIT DARIHAL PERUBATAN

SOAL SELIDIK SARINGAN KESIHATAN COVID 19

PERKARA A HINGGA C PERLU DIISI OLEH PERAJURIT MUDA TENTERA DARAT

Tarikh :

Butiran Anggota

Nama :

No Kad Pengenalan : Umur :

No Kawalan : Jantina :

Alamat Tempat Tinggal :

No Telefon :

Maklumat saudara (Nama & No dihubungi) :

A. Sejarah Perjalanan

Tempoh menginap Nama Syarikat Penerbangan,

Negara / Negeri / Wilayah
No Nombor Penerbangan dan
Dikunjungi Dari (dd/mm/yr) Hingga (dd/mm/yr)
Nombor Kerusi :
1.
2.
3.
Tarikh Kembali ke Malaysia: Pintu Masuk :

B Penilaian Risiko
Dalam tempoh 14 hari sebelum sakit, adakah anda : (Sila tanda jawapan berkaitan)

1. Mempunyai hubungan rapat dengan pesakit yang disahkan atau mungkin (dirawat di hospital atau
di bawah kuarantin) disyaki covid-19?
2. Mengembara ke negara dengan jangkitan jangkitan Infeksi COVID-19 baru baru ini?
3. Mempunyai sejarah menyertai sebarang aktiviti perhimpunan yang mempunyai peserta disyaki
COVID-19?
Sekiranya Ya, sila nyatakan:
4. Sebarang maklumat tambahan :

Definisi Hubungan Rapat :

a. Pendedahan berkaiatan penjagaan kesihatan, termasuk terlibat dalam penjagaan langsung untuk pesakit
COVID-19, bekerja dengan pekerja penjagaan kesihatan yang dijangkiti dengan COVID-19, melawat pesakit
atau tinggal di persekitaran yang sama dengan pesakit COVID-19
b. Bekerjasama rapat atau berkongsi persekitaran kelas yang samam dengan pesakit COVID-19.
c. Mengembara bersama pesakit COVID-19 dalam apa-apa jenis kenderaan.
d. Dalam rumah yang sama dengan pesakit COVID-19.

SULIT DARIHAL PERUBATAN

 SULIT DARIHAL PERUBATAN

C. Tanda dan Gejala

Sila tanda () sekiranya anda mempunyai tanda/ gejala dalam tempoh 14 hari yang lalu.

Bil Tanda/ Gejala Tanda

(a) (b) (c)
1. Demam
2. Batuk
3. Sakit tekak
4. Sukar bernafas
5. Lain-lain (nyatakan)

PERKARA D DAN E (DIISI OLEH PEGAWAI PERUBATAN DAN PARAMEDIK SAHAJA)

D. Pemeriksaan fizikal

i. Gejala ii. Tanda Vital

Tarikh Onset: Suhu Badan :
Demam: *Tekanan Darah (mmHg)
Batuk: *Nadi (/min):
Sesak Nafas: *Kadar Pernafasan (/min)
SpO2 (jika ada)
Gejala lain: *Lain-lain:

iii. *Penemuan Pernafasan

iv. *Lain-lain sejarah dan
pemeriksaan klinikal yang
berkaitan

E. Status anggota (tanda )

Tiada risiko
Berisiko dan perlu kuarantin

Tandatangan Pegawai Perubatan: Cop Jawatan dan Pasukan:

Tarikh:

SULIT DARIHAL PERUBATAN