UPTD KESEHATAN PUSKESKAS

PEKKAE
FORMULIR
PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dok :

Tgl. Berlaku : 0109-2015

No. Rev.:

No
:
Perihal
: Rujukan Intern
................................

Kepada
Yth. Kepala Bagian

UPTD KESEHATAN PUSKESKAS

PEKKAE
FORMULIR
PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dok :

Tgl. Berlaku : 0109-2015

No. Rev.:

No
:
Perihal
: Rujukan Intern
................................

Kepada
Yth. Kepala Bagian

Di Tempat
Mohon di berikan lebih lanjut kepada Pasien :

Di Tempat
Mohon di berikan lebih lanjut kepada Pasien :

Nama

Nama

Umur

Umur

Alamat

Alamat

Diagnosa

Diagnosa

1.

Pemeriksaan GDS/ GDP/ Asam Urat/ Kolesterol/ Hb/ Widal/ Trombosit/

DDR/ Plano Test/ Urine Lengkap/ Gol. Darah
2.
Bersihkan Luka/ Pasang IVFD/ Cross Insisi/ GV/ Hecting/ Pasang O2/
Nebulizer/ TT/ Spooling telinga/ Irigasi Corpus Alinur Mata/ Telinga/
Hidung
3.
Pemeriksaan Lengkap / Pemberian Obat OAT/TB BTA 3x/Konseling
4.
Perawatan Gigi
5.
Survei Lokasi
6.
Survei Sanitasi
7.
Konseling gizi
8.
Konseling Promosi Kesehatan
9.
Konseling Apotik
10. Surat Keterangan Sakit / Surat Keterangan Opname/ Surat Keterangan
Sehat.
Atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan terima kasih.

1.

Pemeriksaan GDS/ GDP/ Asam Urat/ Kolesterol/ Hb/ Widal/ Trombosit/

DDR/ Plano Test/ Urine Lengkap/ Gol. Darah
2.
Bersihkan Luka/ Pasang IVFD/ Cross Insisi/ GV/ Hecting/ Pasang O2/
Nebulizer/ TT/ Spooling telinga/ Irigasi Corpus Alinur Mata/ Telinga/
Hidung
3.
Pemeriksaan Lengkap / Pemberian Obat OAT/TB BTA 3x/Konseling
4.
Perawatan Gigi
5.
Survei Lokasi
6.
Survei Sanitasi
7.
Konseling gizi
8.
Konseling Promosi Kesehatan
9.
Konseling Apotik
10. Surat Keterangan Sakit / Surat Keterangan Opname/ Surat Keterangan
Sehat.
Atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan terima kasih.

Pekkae,
Dokter yang merawat

Pekkae,
Dokter yang merawat

..................................

..................................

UPTD KESEHATAN PUSKESKAS

PEKKAE
FORMULIR
PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dok :

Tgl. Berlaku : 0109-2015

No. Rev.:

No
:
Perihal
: Rujukan Intern
................................

Kepada
Yth. Kepala Bagian

UPTD KESEHATAN PUSKESKAS

PEKKAE
FORMULIR
PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dok :

Tgl. Berlaku : 0109-2015

No. Rev.:

No
:
Perihal
: Rujukan Intern
................................

Kepada
Yth. Kepala Bagian

Di Tempat
Mohon di berikan lebih lanjut kepada Pasien :

Di Tempat
Mohon di berikan lebih lanjut kepada Pasien :

Nama

Nama

Umur

Umur

Alamat

Alamat

Diagnosa

Diagnosa

1.

Pemeriksaan GDS/ GDP/ Asam Urat/ Kolesterol/ Hb/ Widal/ Trombosit/

DDR/ Plano Test/ Urine Lengkap/ Gol. Darah
2. Bersihkan Luka/ Pasang IVFD/ Cross Insisi/ GV/ Hecting/ Pasang O2/
Nebulizer/ TT/ Spooling telinga/ Irigasi Corpus Alinur Mata/ Telinga/
Hidung
3. Pemeriksaan Lengkap / Pemberian Obat OAT/TB BTA 3x/Konseling
4. Perawatan Gigi
5. Survei Lokasi
6. Survei Sanitasi
7. Konseling gizi
8. Konseling Promosi Kesehatan
9. Konseling Apotik
10. Surat Keterangan Sakit / Surat Keterangan Opname/ Surat Keterangan
Sehat.
Atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan terima kasih.

1.

Pemeriksaan GDS/ GDP/ Asam Urat/ Kolesterol/ Hb/ Widal/ Trombosit/

DDR/ Plano Test/ Urine Lengkap/ Gol. Darah
2.
Bersihkan Luka/ Pasang IVFD/ Cross Insisi/ GV/ Hecting/ Pasang O2/
Nebulizer/ TT/ Spooling telinga/ Irigasi Corpus Alinur Mata/ Telinga/
Hidung
3.
Pemeriksaan Lengkap / Pemberian Obat OAT/TB BTA 3x/Konseling
4.
Perawatan Gigi
5.
Survei Lokasi
6.
Survei Sanitasi
7.
Konseling gizi
8.
Konseling Promosi Kesehatan
9.
Konseling Apotik
10. Surat Keterangan Sakit / Surat Keterangan Opname/ Surat Keterangan
Sehat.
Atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan terima kasih.

Pekkae,
Dokter yang merawat

Pekkae,
Dokter yang merawat

..................................

..................................