KUESIONER

SURVEI MAWAS DIRI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PEKKAE TAHUN 2016

A. Data Responden
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
B. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat
1. Apakah anda mengetahui tentang gizi seimbang ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui tentang pentingnya pemberian ASI eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda mengetahui kegunaan vitamin A pada bayi dan balita ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mengetahui kegunaan posyandu bagi masyarakat ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda mengetahui pentingnya menggunakan garam beryodium ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda mengetahui pentingnya menimbang berat badan bayi dan balita anda
setiap bulan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda mencuci tangan sebelum makan dan setelah buang air besar ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah setiap kali mencuci tangan anda menggunakan sabun ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah di dalam rumah anda terdapat anggota keluarga yang merokok ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda mengetahui tentang bahaya merokok ?
a. Ya
b. Tidak

11. Apakah anda kesulitan mendapatkan air bersih ?

a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda memiliki tempat pembuangan sampah di lingkungan anda ?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah anda mengetahui manfaat peasangan stiker PAK (Perecanaan Pertolongan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah anda mengetahui bahwa persalinan yang aman sebaiknya ditolong oleh bidan ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah anda mengetahui tugas pendamping persalinan ?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah anda mengetahui tanda-tanda kehamilan beresiko tinggi ?
a. Ya

b. Tidak
17. Apakah anda mengetahui macam-macam alat KB ?
a. Ya
b. TIdak
18. Apakah anda mengetahui manfaat pemeriksaan kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah anda memiliki jamban di rumah ?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah jamban anda memiliki septik tank (bak penampung) ?
a. Ya
b. Tidak
21. Bila anda tidak memiliki jamban, apakah anda BAB menumpang di tetangga ?
a. Ya
b. TIdak
22. Bila anda tidak memiliki jamban, apakah anda BAB di tempat lain (sungai, kebun dll) ?
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah anda mengetahui penyait yang dapat timbul akibat BAB di sembarang tempat ?
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah anda mengetahui syarat jamban yang sehat ?
a. Ya
b. Tidak
25. Apakah anda
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah anda mengetahu tentang
a. Ya
b. Tidak
27. Apakah anda mengetahui salah satu penyakit-penyakit menular ?
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah anda mengetahui cara penularan penyakitnya ?
a. Ya
b. Tidak
29. Apakah di dalam rumah ada salah satu anggota keluarga yang
a. Ya
b. Tidak
30. Apakah anda mengetahui tentang pengobatan penyakit menular yang ada
a. Ya
b. Tidak