1 Pelayanangaw
atdarurat
Indikator
Kr
ite
ria
In
pu
t
Pr
os
es
2 PelayananRaw
atJalan
Ou
tp
ut
Ou
tco
me
In
pu
t
Pr
os
es
Ou
tp
ut
Ou
tco
me
Nilai
Indikator
1. Pemberipelayanankegawatdaruat 100 %
an yang bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GE
LS) yang masihberlaku
2. KetersediaantimPenanggulan 1 Tim
ganbencana
3. Jam
24 Jam
bukapelayanangawatdarurat
4. Waktutanggappelayanandokte
r di GawatDarurat
5. Ketepatanpelaksanaantriase
5menitterlayani
setelahpasiendatang
. 90 %
6. Kepuasanpasien
. 70 %
1. Ketersediaandoktersesuaistan
darpermenkes No 75/2014
100 %
2. Jam
bukapelayanandenganketentu
an
3. Waktutunggurawatjalan
4. KetersediaanPelayanan VCT
(HIV)
5. Peresepanobatsesuaiformulari
um
60 menit
Tersediadengantenag
aterlatih
100 %
6. PencatatandanPelaporan TB
di Puskesmas
7. Kepuasanpasien
60%
80 %
3 PlayananRawa
tInap
In
pu
t
Pr
os
es
4 Pelayanantind
akanbedah
minor
Ou
tp
ut
Ou
tco
me
In
pu
t
Pr
os
es
1. Pemberipelayanan di RawatInap
Sesuaiperhitungan
pola ketenagaan
2. Tempattidurdenganpengaman
3. Kamarmandidenganpengamanp
egangantangan
4. Dokterpenanggungjawabpasie
nrawatinap
5. Ketepatanwaktu jam visite dokter
100 %
100 %
6. Kejadianinfeksinosokomial
7. Tidakadanyakejadianpasienjat
uh yang
berakibatcacatataukematian
8. Pasienrawatinap tuberculosis
yang ditanganidenganstrategi
DOTS
9. Pencatatandanpelaporan TB
di RS
10. Kejadianpulangataspermintaans
endiri
11. Pasiendirawatlebihdari 5 hari
12. Kepuasanpasien
9%
100 %
1. Ketersediaanperalatanbedah
minor
2. Ketersediaanruangtindakanbe
dah minor
3. Ketersediaandokter/doktergig
iuntukmelakukanbedah minor
4. Tidakadanyakejadianoperasis
alahsisi
5. Tidakadanyakejadianoperasis
alah orang
6. Tidakadanyakejadiansalahtind
akanpadaoperasi
7. Tidakadanyakejadiantertingga
lnyabendaasing/lain
padatubuhpasiensetelahoperas
i
8. Pemantauankondisipasiensela
madansesudahoperasi/anestes
i
9. Komplikasianestesi
100 %
100 %
90 %
100 %
60%
5%
5%
90 %
Sesuaidenganpermen
kes 75/2014
Sesuaidenganpermen
kes 75/2014
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
6%
5 Persalinan
Ou
tp
ut
Ou
tco
me
In
pu
t
10. Kejadianinfeksilukaoperasi
1 % (???)
11. Kepuasanpelanggan
80 %
Pr
os
es
4. Pertolonganpersalinan normal
Sesuaidengan APN
5. Pertolonganpersalinandengan
penyulitolehdokterterlatih
100 %
1. Ketersediaantenagadokterdanbid 100 %
anuntukpertolonganpersalinanno
rmal
2. Ketersediaantim PONED
100 %
6. Konselingpeserta KB
mantapolehbidanterlatih
100 %
6 Pelayananlabo
ratorium
Ou
tp
ut
Ou
tco
me
In
pu
t
Pr
os
es
Ou
tp
9. Tidakterjadinyakematianibuk
arenapersalinan
100 %
10. Kepuasanpasien
80 %
1. Penanggungjawablaboratoriu
msesuaidenganpermenkes No
75/2014
100 %
2. Fasilitasdanperalatanlaborator
iumsesuaipermenkes 75/2014
4. Waktutungguhasilpelayananla
boratorium
5. Tidakadanyakejadiantertukar
specimen pemeriksaan
6. Kemampuanmelakukanpenta
pisan (screening) HIV
AIDS
7. KemampuanMikroskopis TB
Paru
100 %
120 menit
100 %
Sesuai standar klinik
VCT
Tersediatenaga,
peralatan,
danreagenuntukpeme
riksaan mikroskopis
tuberculosis
9. Tidakadanyakesalahanpember 100 %
ianhasilpemeriksaanlaboratori
ut
7 PelayananFar
masi
8 Pelayanangizi
9 Pelayananpasi
enkeluargamis
kin
um
10. Kesesuaianhasilpemeriksaanb
akumutueksternal
100 %
Ou
tco
me
Ou
tco
me
In
pu
t
8. Kepuasanpelanggan
80 %
1. Kepuasanpelanggan
80 %
1. Pemberipelayananfarmasi
Pr
os
es
4. Waktutunggupelayananobatja
di
5. Waktutunggupelayananobatra
cikan
6. Tidakadanyakejadiankesalaha
npemberianobat
Sesuaipersyaratanper
menkes No 75/2014
Sesuaipersyaratanper
menkes No 75/2014
Tersediadanupdatedp
aling lama 3 thn
30 menit
Ou
tp
ut
Ou
tco
me
In
pu
t
Ou
tp
ut
Ou
tco
me
In
pu
t
Pr
os
es
2. Fasilitasdanperalatanpelayana
nfarmasi
3. Ketersediaanformularium
60 menit
100 %
7. Kepuasanpelanggan
80 %
1. Pemberipelayanangizi
Sesuaidenganpenghit
ungan pola
ketenagaan
Tersedia
2. Ketersediaanpelayanankonsul
tasigizi
3. Ketepatanwaktupemberianma
kananpadapasien
4. Tidakadanyakejadiankesalaha
npemberiandiit
5. Sisamakanan yang
tidakdimakanolehpasien
90 %
100 %
20 %
6. Kepuasanpelanggan
80 %
1. Ketersediaanpelayananuntukk
eluargamiskin
100 %
2. Waktutungguverifikasikepese
rtaanpasienkeluargamiskin
3. Tidakadanyabiayatambahan
15menit
1 Pelayananreka
0 mmedik
Ou
tp
ut
Ou
tco
me
In
pu
t
Pr
os
es
Ou
tp
ut
1 Pengelolaanli
1 mbah
Ou
tco
me
In
pu
t
Pr
os
es
1 Administrasid
2 anmanajemen
yang
ditagihkanpadakeluargamiski
n
4. Pasienkeluargamiskin yang
dilayani
100%
100%
5. Kepuasanpelanggan
80 %
1. Pemberipelayananrekammedi
s
Sesuaidenganpersyar
atanpermenkes No
75/2015
10 menit
2. Waktupenyediaandokumenre
kammedisrawatjalan
3. Waktupenyediaandokumenreka
mmedikpelayananrawatinap
4. Kelengkapanpengisianrekamme
dik 24
jamsetelahselesaipelayanan
5. KelengkapanInformedConcentse
telahmendapatkaninformasi yang
jelas
6. Kepuasanpelanggan
15 menit
1. Adanyapenanggungjawabpen
gelolalimbahpuskesmas
2. Ketersediaanfasilitasdanperal
atanpengelolaanlimbah
:padat, cair
3. Pengelolaanlimbahcair
100 %
4. Pengelolaanlimbahpadat
100 %
100 %
80 %
Sesuaiperaturanperu
ndangan
Sesuaiperaturanperu
ndangan
Sesuaiperaturanperu
ndangan
a.BOD< 30 mg/l
b.COD< 80 mg/l
c.TSS< 30 mg/l
d.PH 6-9
90 %
Ou
tp
ut
5. Baku mutulimbahcair
In
pu
t
1. Kelengkapanpengisianjabatan
sesuaipersyaratankompetensi
dalamstrukturorganisasiPuske
smas
2. Adanyaperaturan internal
Ada
Puskesmas
3. AdanyaperaturankaryawanPu Ada
skesmas
4. Adanyadaftarurutankepangkat Ada
ankaryawan
Pr
os
es
Ou
tp
ut
1 Pelayananamb
3 ulansdanmobil
jenazah
In
pu
t
Pr
os
es
Ou
tp
ut
Ou
tco
me
5. Adanyaperencanaanstrategibi Ada
snisPuskesmas
6. Adanyaperencanaanpengemb Ada
angan SDM
7. Tindaklanjutpenyelesaianhasil 100 %
lokakarya mini
8. Ketepatanwaktupengusulanke
naikanpangkat
9. Ketepatanwaktupengurusanga
jiberkala
10. Pelaksanaanrencanapengemb
angan SDM
11. Ketepatanwaktupenyusunanla
porankeuangan
12. Kecepatanwaktupemberianinf
ormasitagihanpasienrawatina
p
13. Cost recovery
100 %
14. Kelengkapanpelaporanakunta
bilitaskinerja
15. Karyawanmendapatpelatihan
minimal 20 jam pertahun
16. Ketepatanwaktupemberianjas
amedis
1. Ketersediaanpelayananambul
ansdanmobiljenazah
100 %
2. Penyediapelayananambulansd
anmobiljenazah
3. Ketersediaanmobilambulansd
anmobiljenazah
4. Kecepatanmemberikanpelaya
nanambulans/mobiljenazah
supir ambulans
terlatih
Mobil Ambulans dan
mobil jenazahterpisah
30 menit
5. Waktutanggappelayananambu
lanskepadamasyarakat yang
membutuhkan
30 menit (DO
mulaimasyarakatmem
intasampaidenganam
bulanberangkatdari
RS)
100 %
100 %
90 %
100 %
2 jam
60 %
60 %
100 %
24 jam
6. Tidakterjadinyakecelakaanam
bulans/mobiljenazah yang
menyebabkankecacatanatauke
matian
7. Kepuasanpelanggan
80 %
1 PerawatanJena
4 zah
In
pu
t
Pr
os
es
1 Pelayanan
5 laundry
Ou
tco
me
In
pu
t
Pr
os
es
Ou
tp
ut
1 Pemeliharaanf
6 asilitasdanutili
tasPuskesmas
In
pu
t
Pr
os
es
Ou
tp
ut
1. Ketersediaanpelayananperaw
atanjenazah
24 jam
2. Ketersediaanfasilitaskamarjen
azah
3. Ketersediaantenagaperawatan
jenazah
4. Waktutanggappelayananpera
watanjenazah
Sesuaipersyaratan
kelas rumahsakit
Ada
5. Perawatanjenazahsesuaistand
ar universal precaution
6. Tidakterjadinyakesalahaniden
tifikasijenazah
7. Kepuasanpelanggan
15 menitsetelah di
kamarjenazah
100%
100 %
80 %
1. Ketersediaanpelayanan
laundry
Tersedia
2. AdanyaPenanggungjawabpela
yanan laundry
3. Ketersediaanfasilitasdanperal
atan laundry
4. Ketepatanwaktupenyediaan
linen
untukruangrawatinapdanruan
gpelayanan
5. Ketepatanpengelolaan linen
infeksius
6. Ketersediaan linen
100 %
7. Ketersediaan linen
steriluntukkamaroperasi
1. AdanyaPenanggungJawabfasi
litasdanutilitaspuskesmas
100 %
2. Ketersediaanbengkelkerja
3. Waktutanggapkerusakanalat
15 menit
Tersedia
80 %
4. Ketepatanwaktupemeliharaan
alatsesuaijadwalpemeliharaan
5. Ketepatanwaktukalibrasialat
6. Alatpemeriksaanmedisdanlab
oratorium yang
digunakanmempunyaibuktika
librasi yang masihberlaku
100 %
100 %
100 %
100 %
2, 5 - 3 set x
jumlahtempat tidur
100 %
100 %
100 %
1 Pencegahanda
7 npengendalian
infeksi
In
pu
t
Pr
os
es
Ou
tp
ut
1. Adanyaanggotatimpencegaha
ndanpengendalianinfeksi
yang terlatih
2. Ketersediaan APD di setiap
unit pelayananklinis
3. Rencana program
pencegahandanpengendaliani
nfeksi di Puskesmas
4. Pelaksanaan program
sesuairencana
5. Penggunaan APD
saatmelaksanakantugas
6. Kegiatanpencatatandanpelapo
raninfeksinosokomial/health
care associated infection
(HAI) di Puskesmas.
75%
60 %
Ada
100 %
100%
75%