LAPORAN KEGIATAN SENAM DAN EDUKASI KASEHATAN

PESERTA PROLANIS

I. TUJUAN PROGRAM
Meningkatkan pengelolaan program promotif preventif di Faskes Primer

II. SASARAN PROGRAM

Terselenggaranya kegiatan senam, pemberian edukasi dan pemeriksaan kesehatan secara
rutin bagi peserta Prolanis (DM dan Hipertensi)

III. PESERTA
Peserta yang hadir adalah peserta Program Prolanis yang terdaftar di Puskemas Pekkae.
Peserta yang hadir pada saat kegiatan berjumlah ….. Orang

IV. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Kegiatan Senam Prolanis Klub …… dilaksanakan pada:
Hari / tanggal :
Tempat :
Waktu :

Kegiatan Edukasi Prolanis Klub dilaksanakan pada:

Hari / tanggal :
Tempat :
Waktu :
Materi :

V. BIAYA
Realisasi biaya sebesar Rp. ……………………….. ( …….. Rupiah )
(Rincian terlampir)

V. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban kegiatan Program Prolanis
di Puskesmas …….

…………………., November 2017

Kepala Puskesmas …………

(……………………………………)
 KELENGKAPAN BERKAS KEGIATAN SENAM DAN EDUKASI KLUB PROLANIS

NAMA FKTP :
TANGGAL KEGIATAN:

CHECK
NO PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM Keterangan
LIST
1 Formulir pengajuan klaim (FPK) Luaran Aplikasi Pcare Telah ditandatangani oleh pimpinan FKTP
yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat
lain yang diberi wewenang Stempel FKTP

2 Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup Materai 6000

(Materai 6000) yang ditandatangani oleh Pimpinan
FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang Telah ditandatangani oleh pimpinan FKTP
Stempel FKTP

3 Laporan Pelaksanaan Kegiatan Prolanis

4 Nota/Kuitansi biaya konsumsi kegiatan Prolanis

< Rp. 250.000 = Tanpa materai
(Cukup Salah Satu), bermaterai cukup
Rp. 250.000 - Rp. 1.000.000 = Materai
(Nota/kuitansi dibubuhi cap/stempel)
3000
> Rp. 1.000.000 = Materai 6000
Cap/Stempel
SENAM: Kuitansi honor instruktur senam Prolanis,
5 < Rp. 250.000 = Tanpa materai
bermaterai cukup
Rp. 250.000 - Rp. 1.000.000 = Materai
3000
> Rp. 1.000.000 = Materai 6000
Rp. 250.000 - Rp. 1.000.000 = Materai
6 EDUKASI : Kuitansi Honor Pemateri Edukasi Prolanis, 3000
bermaterai cukup
> Rp. 1.000.000 = Materai 6000

7 EDUKASI : Materi Edukasi Prolanis

Daftar Hadir Kegiatan Prolanis dan Daftar Pemantauan

8
Kesehatan Peserta Prolanis

9 Dokumentasi Kegiatan Prolanis

KETERANGAN:
1 CEKLIST INI DIGUNAKAN BILA KEGIATAN EDUKASI DAN PROLANIS DILAKSANAKAN BERSAMAAN SEKALI SEBULAN

LPJ KEGIATAN SENAM PROLANIS TERDIRI DARI: NOTA/KUITANSI KONSUMSI, HONOR INSTRUKTUR, DAFTAR
2
HADIR DAN DOKUMENTASI
LPJ KEGIATAN EDUKASI PROLANIS TERDIRI DARI: NOTA/KUITANSI KONSUMSI, HONOR PEMATERI, DAFTAR
3
HADIR, MATERI DAN DOKUMENTASI
4 CEKLIST DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN
5 FOTOKOPI NPWP UNTUK PEMATERI DAN ISTRUKTUR (JIKA TIDAK MELAMPIRKAN, PAJAK DIPOTONG 6%)
 KELENGKAPAN BERKAS KEGIATAN SENAM DAN EDUKASI KLUB PROLANIS

NAMA FKTP :

A Formulir pengajuan klaim (FPK) Luaran Aplikasi Pcare Telah ditandatangani oleh pimpinan
yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau FKTP
pejabat lain yang diberi wewenang
Stempel FKTP

B Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup Materai 6000

(Materai 6000) yang ditandatangani oleh Pimpinan ceklist A
FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang Telah ditandatangani oleh pimpinan
FKTP
Stempel FKTP

C Laporan Pelaksanaan Kegiatan Prolanis

BENTUK KEGIATAN: SENAM / EDUKASI PROLANIS

TANGGAL KEGIATAN:

CHECK
NO PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM Keterangan
LIST
1 Nota/Kuitansi biaya konsumsi kegiatan Prolanis
< Rp. 250.000 = Tanpa materai
(Cukup Salah Satu), bermaterai cukup
Rp. 250.000 - Rp. 1.000.000 = Materai
(Nota/kuitansi dibubuhi cap/stempel)
3000
> Rp. 1.000.000 = Materai 6000
Cap/Stempel
SENAM: Kuitansi honor instruktur senam Prolanis,
2 < Rp. 250.000 = Tanpa materai
bermaterai cukup
Rp. 250.000 - Rp. 1.000.000 = Materai
3000 ceklist B
> Rp. 1.000.000 = Materai 6000
Rp. 250.000 - Rp. 1.000.000 = Materai
3 EDUKASI : Kuitansi Honor Pemateri Edukasi Prolanis, 3000
bermaterai cukup
> Rp. 1.000.000 = Materai 6000

4 EDUKASI : Materi Edukasi Prolanis

Daftar Hadir Kegiatan Prolanis dan Daftar

5
Pemantauan Kesehatan Peserta Prolanis

6 Dokumentasi Kegiatan Prolanis

KETERANGAN:
1 CEKLIST INI DIGUNAKAN BILA TERDAPAT LEBIH DARI SATU KEGIATAN PER BULAN
2 JIKA TERDAPAT LEBIH DARI SATU KEGIATAN, MAKA LPJ SETIAP KEGIATAN DIBUAT TERPISAH
3 CEKLIST INI DICETAK DAN DILAMPIRKAN PADA SETIAP LPJ KEGIATAN
LPJ KEGIATAN SENAM PROLANIS TERDIRI DARI: NOTA/KUITANSI KONSUMSI, HONOR INSTRUKTUR, DAFTAR HADIR DAN
4
DOKUMENTASI

LPJ KEGIATAN EDUKASI PROLANIS TERDIRI DARI: NOTA/KUITANSI KONSUMSI, HONOR PEMATERI, DAFTAR HADIR,
5
MATERI DAN DOKUMENTASI
CEKLIST A ADALAH KELENGKAPAN SECARA UMUM, DIBUAT 1 (SATU) KALI WALAUPUN TERDAPAT LEBIH DARI 1 (SATU)
6
KEGIATAN
7 CEKLIST DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN
8 FOTOKOPI NPWP UNTUK PEMATERI DAN ISTRUKTUR (JIKA TIDAK MELAMPIRKAN, PAJAK DIPOTONG 6%)