Pedoman Gizi Puskesmas PDF

Katalog Dalam Terbitan.
Kementerian Kesehatan RI
612.3 Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal

Ind Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
p Pedoman proses asuhan gizi terstandar (PAGT).
— Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2014
ISBN 978-602-235-676-9
1. Judul I. NUTRITIONAL REQUIREMENTS

KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan karuniaNya akhirnya penyusunan Buku Pedoman Proses
Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) dapat diselesaikan dengan baik.
Pedoman ini disusun agar tersedia acuan bagi tenaga kesehatan dan
khusus nya tenaga gizi dalam melakukan Proses Asuhan Gizi Terstandar
di fasilitas pelayanan kesehatan sehingga terlaksana pelayanan gizi yang
berkualitas.
Pedoman ini mencakup Model dan Proses Asuhan Gizi Terstandar,
Konsep, Proses dan Langkah Asuhan Gizi Terstandar, Kewenangan
Tenaga Gizi dalam Proses Asuhan Gizi, serta Pengawasan dan
Pengendalian Mutu Asuhan Gizi pada fasilitas pelayanan kesehatan.
Ucapan terimakasih disertai penghargaan yang tinggi kami sampaikan
kepada semua pihak yang telah memberikan masukan, saran, dan kritik
dalam penyusunan pedoman dan penggunaan buku ini.
Wa billahi taufik wal hidayah, Wassalamualaikum wr.wb.
Jakarta, Januari 2014

Direktur Bina Gizi
Ir. Doddy Izwardy, MA
Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | i

ii | Pedoman Proses Asuhan Gizi
Terstandar
SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL BINA GIZI DAN KIA
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan karuniaNya penyusunan Buku Pedoman Proses Asuhan Gizi
Terstandar (PAGT) telah dapat diselesaikan.
Dalam melaksanakan pelayanan gizi di fasilitas pelayanan kesehatan
diperlukan sumber daya manusia yang kompeten, sarana dan prasarana
yang memadai serta buku pedoman agar pelayanan gizi yang
dilaksanakan dapat optimal berkontribusi dalam memberikan jaminan
keselamatan pasien.
Pelayanan gizi merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan di
fasilitas pelayanan kesehatan, yang saling menunjang dan tidak dapat
dipisahkan dengan pelayanan lain. Seperti pelayanan lainnya,
pelaksanaan pelayanan gizi di fasilitas pelayanan kesehatan disiapkan
untuk memenuhi tuntutan kualitas sesuai standar Akreditasi baru yang
mengacu pada Joint Commission International (JCI) dengan tambahan
muatan target Millennium Development Goals (MDG’s).
Terbitnya buku pedoman PAGT ini diharapkan menjadi pedoman untuk
para pengelola fasilitas pelayanan kesehatan baik pemerintah maupun
swasta dalam melaksanakan pelayanan gizi di fasilitas pelayanan
kesehatan, karena pelayanan gizi dapat berjalan baik dengan perhatian
dan dukungan kebijakan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
Oleh karena itu Buku Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar ini
diharapkan dapat diimplementasikan oleh tenaga kesehatan khususnya
tenaga gizi, untuk meningkatkan mutu pelayanan gizi, yang berbasis
kompetensi dalam peningkatan profesionalisme.
Oleh karena itu kami sampaikan penghargaan dan terima kasih kepada
semua pihak yang telah memberikan masukan, saran dan kritik dalam
penyusunan pedoman dan penggunaan buku ini.
Jakarta, Januari 2014

Direktur Jenderal Bina Gizi dan KIA
SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat-Nya Pedoman yang merupakan pengejawantahan konsep
Nutrition Care Process (NCP) dapat diselesaikan untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan gizi yang berkualitas bagi masyarakat.
Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) disusun untuk
mendukung terlaksananya patient safety dan menjalankan Undang-
Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan yang
mengamanatkan upaya perbaikan gizi masyarakat ditujukan untuk
peningkatan mutu gizi perseorangan dan masyarakat.
Dalam rangka memenuhi amanat tersebut diperlukan suatu proses
asuhan gizi yang terstandar di semua fasilitas pelayanan kesehatan
maka Kementerian Kesehatan perlu mempersiapkan buku pedoman
PAGT yang sejalan dengan peraturan baru yang berlaku, perkembangan
ilmu dan teknologi, serta kebijakan akreditasi di semua fasilitas
pelayanan kesehatan yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.
Saya memandang penting adanya pedoman ini untuk implementasi di
lapangan. Semoga hadirnya buku pedoman PAGT ini dapat digunakan
sebagai acuan tenaga gizi, manajemen fasilitas pelayanan kesehatan
dan para pengelola pelayanan gizi di rumah sakit maupun fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya, di tingkat pusat maupun di tingkat
daerah, dalam upaya peningkatan kegiatan pelayanan gizi terintegrasi
melalui jalinan kemitraan yang diharapkan akan meningkatkan mutu
gizi perseorangan dan masyarakat untuk mencapai status gizi yang baik.
Saya mendukung dan memberikan apresiasi pada penyusunan buku ini.
Oleh karena itu kami ucapkan terimakasih kepada semua pihak, yang
telah memberikan kontribusi dalam penyusunan pedoman ini.
Jakarta, Januari, 2014

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U (K)
vi | Pedoman Proses Asuhan Gizi

Terstandar
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ...................................................................................................... i

Sambutan Direktur Jenderal Bina Gizi dan KIA .......................................... iii
Sambutan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan v
................................
Daftar Isi ................................................................................................................... vii
Daftar Lampiran .................................................................................................... ix
Daftar Tabel ............................................................................................................. ix
Daftar Gambar ........................................................................................................ x
Daftar Singkatan ................................................................................................... x
Bab I. Pendahuluan ....................................................................................... 1

A. Latar Belakang ............................................................................. 1
B. Tujuan ............................................................................................. 3
C. Sasaran ........................................................................................... 3
D. Ruang Lingkup ........................................................................... 3
E. Dasar Hukum ............................................................................... 4
F. Batasan Operasional .................................................................. 5
Bab II. Model dan Proses Asuhan Gizi Terstandar ................................ 9
Bab IIII. Konsep, Proses dan Langkah Asuhan Gizi Terstandar ............ 11
A. Konsep PAGT ............................................................................... 11
B. Proses Asuhan Gizi Terstandar ............................................... 14
C. Langkah-Langkah PAGT ............................................................ 16
Bab IV. Kewenangan Tenaga Gizi Dalam Proses Asuhan Gizi ................ 35
A. Tenaga Gizi Registered Dietesien (RD) ................................... 35
B. Tenaga Gizi Technical Registered Dietesien (TRD) .............. 36
C. Tenaga Gizi Nutrisionis Registered (NR) ................................ 37
Bab V. Pengawasan Dan Pengendalian Mutu Asuhan Gizi ............... 39

A. Tujuan Pengawasan Dan Pengendalian ............................. 39
B. Indikator Mutu Asuhan Gizi .................................................... 40
Bab VI. Penutup .................................................................................................... 43
Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | vii

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 01 Standar–standar Akreditasi Rumah Sakit Nasional

dan Internasional Terkait PAGT di Rumah Sakit ......... 44
Lampiran 02 Contoh Soal .............................................................................. 52
Lampiran 03 Beberapa terminologi yang dipergunaka n .................. 60
Lampiran 04 Terminologi Diagnosis Gizi 86
.................................................
Lampiran 05 Pedoman Perhitungan Kebutuhan .................................. 93
Lampiran 06 Formulir Skrining Gizi ........................................................... 97
Lampiran 07 Formulir Asuhan Gizi .............................................................. 99
Lampiran 08 Formulir Evaluasi Asuhan Gizi ........................................... 100
Lampiran 09 Standar Prosedur Operasional Pengisian
Skrining Gizi Pasien Dewasa 101
...............................................
Lampiran 10 Instruksi Kerja ........................................................................... 104
Lampiran 11 Kebijakan .................................................................................. 106
Lampiran 12 Form Pengawasan dan Pengendalian 108
............................
Daftar Pustaka ....................................................................................................... 110
Tim Penyusun ......................................................................................................... 112
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Data yang dicatat dalam rekam medis pada

setiap langkah PAGT ............................................................. 33
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Proses dan Model Asuhan Gizi Terstandar ................... 9

Gambar 2. PAGT dan Bahasa Terstandar (Terminologi) ................. 13
Gambar 3. Langkah-langkah dalam Proses Asuhan Gizi
Terstandar ................................................................................. 14
Gambar 4. Alur dan Proses Asuhan Gizi pada
Pasien Rawat Inap ................................................................... 15
Gambar 5. Alur dan Proses Asuhan Gizi pada
Pasien Rawat Jalan .................................................................. 16
viii | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

DAFTAR SINGKATAN
ADA : American Dietetic Asosiation

ASDI : Asosiasi Dietisien Indonesia
PAGT : Proses Asuhan Gizi Terstandar
NCP : Nutrition Care Process
RD : Registered Dietisien
TRD : Technical Registered Dietisien
NR : Nutrisionis Registered
ADIME : Assesmen, Diagnosis, Intervensi,
Monitoring dan Evaluasi
Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | ix

x | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Gizi merupakan faktor penting karena secara langsung
berpengaruh terhadap kualitas Sumber Daya Manusia (SDM), oleh
karena itu perlu pelayanan gizi yang berkualitas pada individu dan
masyarakat. Pelayanan gizi merupakan salah satu sub-sistem dalam
pelayanan kesehatan paripurna, yang berfokus kepada keamanan
pasien. Dengan demikian pelayanan gizi wajib mengacu kepada
standar yang berlaku. Mengingat masih dijumpai kejadian
malnutrisi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya,
maka perlu upaya pendekatan yang lebih strategis.
Asupan zat gizi yang tidak sesuai kebutuhan sangat berkaitan
dengan peningkatan risiko penyakit maupun komplikasinya. Selain
itu terdapat kecenderungan peningkatan kasus yang terkait gizi
baik, pada individu maupun kelompok. Hal ini memerlukan asuhan
gizi yang bermutu guna mempertahankan status gizi yang optimal
dan untuk mempercepat penyembuhan.
Hasil studi kohort tahun 2011 yang dikenal dengan penelitian
SARMILA di 3 (tiga) rumah sakit (RS Dr. Sardjito Yogyakarta, RS M.
Djamil Padang dan RS Sanglah Denpasar), diketahui pasien dengan
asupan energi tidak cukup selama di rumah sakit mempunyai risiko
lebih besar untuk malnutrisi dan terdapat perbedaan yang signifikan
lama hari rawat inap pada pasien dengan asuhan gizi dan pelayanan
gizi konvensional. Dengan demikian untuk mengatasi hal tersebut
dibutuhkan pemberian dukungan gizi yang tepat melalui pelayanan
asuhan gizi terstandar dan berkualitas oleh sumber daya manusia
yang profesional.
Sejak tahun 2003 American Dietetic Association (ADA) menyusun
Standarized Nutrition Care Process (NCP). Kemudian pada tahun 2006,
Asosiasi Dietisien Indonesia (ASDI) mulai mengadopsi NCP-ADA
menjadi Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT). Proses terstandar ini
adalah suatu metoda pemecahan masalah yang sistematis dalam
menangani problem gizi, sehingga dapat memberikan asuhan gizi
yang aman, efektif dan berkualitas tinggi. Terstandar yang dimaksud
adalah memberikan asuhan gizi dengan proses terstandar, yaitu
menggunakan struktur dan kerangka kerja yang konsisten sehingga
Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 1

setiap pasien yang bermasalah gizi akan mendapatkan 4 (empat)
langkah proses asuhan gizi yaitu: asesmen, diagnosis, intervensi
serta monitoring dan evaluasi gizi.
Asuhan gizi yang aman dan efektif dengan membuat keputusan
secara sistematis, menggunakan keterampilan berpikir kritis,
spesifik dalam tiap langkah proses asuhan gizi, menggunakan
terminologi yang seragam untuk mendokumentasikan dan
berkomunikasi di setiap langkah PAGT yang berlandaskan ilmu gizi
yang mutakhir, sehingga tercapai asuhan gizi yang berkualitas
tinggi. Kualitas menunjukkan besarnya kemungkinan tingkat
keberhasilan asuhan gizi dapat tercapai. Ukuran kualitas tergambar
dari evaluasi keberhasilan asuhan gizi dan kepatuhan tenaga gizi
melaksanakan PAGT pada setiap pasien yang mempunyai masalah
gizi.
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang
mengutamakan keselamatan pasien maka dilakukan pendekatan
modern di bidang pelayanan kesehatan yang berfokus kepada
pasien, dimana kebutuhan terbaik pasien yang diutamakan. Sejalan
dengan itu pelayanan asuhan gizi sebagai bagian dari pelayanan
kesehatan juga dituntut untuk selalu meningkatkan kualitasnya
melalui pelayanan gizi yang berfokus pada keselamatan pasien,
yang disebut dengan pelayanan gizi berbasis patient safety dan
sejalan dengan standar akreditasi. Contoh standar akreditasi rumah
sakit yang terkait dengan PAGT ada pada lampiran 01.
Sebagai upaya untuk menstandarkan kualitas asuhan gizi seperti
tersebut di atas, maka Direktorat Bina Gizi Kementerian Kesehatan
RI menyusun Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
sebagai acuan bagi tenaga gizi di fasilitas pelayanan kesehatan.
B. TUJUAN
Tersedianya pedoman bagi tenaga gizi dalam melakukan PAGT di
fasilitas pelayanan kesehatan sehingga terlaksana pelayanan gizi
yang berkualitas.
C. SASARAN
Tenaga gizi di semua fasilitas pelayanan kesehatan
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup yang dibahas dalam buku pedoman ini mencakup:
1. Latar belakang, tujuan, ruang lingkup, dasar hukum dan
batasan operasional.
2. Model Proses Asuhan Gizi Terstandar
3. Proses Asuhan Gizi Terstandar
4. Kewenangan Tenaga Gizi dalam Proses Asuhan Gizi Terstandar
5. Pengawasan dan Pengendalian Mutu Asuhan Gizi.
E. DASAR HUKUM
1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan
Fungsional
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
5. Peraturan Presiden Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia
6. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 23 /KEP/M.PAN/4/2001 tanggal 4 April 2001 tentang
Jabatan Fungsional Nutrisionis dan Angka Kreditnya
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1306/Menkes/SK/XII/2001
tentang Petunjuk Teknis Jabatan Fungsional Nutrisionis
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1796/Menkes/PER/VII/2011
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga
Gizi
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 78 tahun
2013 tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit (PGRS)
F. BATASAN OPERASIONAL
1. Asuhan Gizi adalah serangkaian kegiatan yang terorganisir/
terstruktur yang memungkinkan untuk identifikasi kebutuhan
gizi dan penyediaan asuhan untuk memenuhi kebutuhan
tersebut.
2. Berpikir Kritis adalah kemampuan menganalisis masalah
gizi, merumuskan dan mengevaluasi pemecahan masalah
dengan mendengarkan dan mengamati fakta serta opini
secara terintegrasi. Karakteristik dan cara berpikir kritis adalah
kemampuan untuk berpikir konseptual, rasional, kreatif,
mandiri, dan memiliki keinginan untuk tahu lebih dalam.
3. Dietetik adalah integrasi, aplikasi dan komunikasi dari prinsip-
prinsip keilmuan makanan, gizi, sosial, dan keilmuan dasar
untuk mencapai dan mempertahankan status gizi yang optimal
secara individual melalui pengembangan, penyediaan dan
pengelolaan pelayanan gizi dan makanan di berbagai
area/lingkungan/latar belakang praktek pelayanan.
4. Konseling Gizi adalah serangkaian kegiatan sebagai proses
komunikasi dua arah yang dilaksanakan oleh Tenaga Gizi untuk
menanamkan dan meningkatkan pengertian, sikap dan
perilaku pasien dalam mengenali dan mengatasi masalah gizi
sehingga pasien dapat memutuskan apa yang akan
dilakukannya.
5. Kolaborasi yaitu proses dimana individu, kelompok dengan
kepentingan yang sama bergabung untuk menangani
masalah yang teridentifikasi. Pada pelaksanaan PAGT dietisien
mengkomunikasikan rencana, proses, dan hasil monitoring
evaluasi kegiatan asuhan gizi kepada pasien dan petugas
kesehatan lain yang menangani masalah gizi tersebut.
6. Membuat keputusan yaitu proses kritis dalam memilih
tindakan yang terbaik dalam proses asuhan gizi untuk
mencapai tujuan yang diharapkan.
7. Memecahkan masalah yaitu proses yang terdiri dari identifikasi
masalah gizi, formulasi pemecahan masalah, implementasi dan
evaluasi hasil.
8. Monitoring dan Evaluasi Gizi adalah kegiatan untuk
mengetahui respon pasien/ klien terhadap intervensi dan
tingkat keberhasilannya.
9. Nutrisionis Registered (NR) adalah tenaga gizi sarjana terapan
gizi dan sarjana gizi yang telah lulus uji kompetensi dan
teregistrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
10. Pelayanan Gizi adalah suatu upaya memperbaiki,

meningkatkan gizi, makanan, dietetik masyarakat, kelompok,
individu atau
4 | Pedoman Proses Asuhan Gizi

Terstandar
klien yang merupakan suatu rangkaian kegiatan yang meliputi
pengumpulan, pengolahan, analisis, simpulan, anjuran,
implementasi dan evaluasi gizi, makanan dan dietetik dalam
rangka mencapai status kesehatan optimal dalam kondisi sehat
atau sakit.
11. Pendekatan pada Proses Asuhan Gizi adalah identifikasi dan
pengaturan berbagai kegiatan secara sistematis serta interaksi
antara berbagai kegiatan yang menekankan pada pemahaman
dan pemenuhan kebutuhan gizi, nilai tambah dari proses yang
dilakukan, efektivitas dan unjuk kerja serta penggunaan
ukuran yang objektif untuk perbaikan berkelanjutan.
12. Preskripsi Diet adalah rekomendasi kebutuhan zat gizi pasien
secara individual mulai dari menetapkan kebutuhan energi,
komposisi zat gizi yang mencakup zat gizi makro dan mikro,
jenis diet, bentuk makanan, frekuensi makan dan rute
pemberian makanan. Preskripsi diet dirancang berdasarkan
pengkajian gizi, komponen diagnosis gizi, rujukan,
rekomendasi, kebijakan dan prosedur serta kesukaan dan nilai-
nilai yang dianut oleh pasien/ klien.
13. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) adalah pendekatan
sistematik dalam memberikan pelayanan asuhan gizi yang
berkualitas yang dilakukan oleh tenaga gizi, melalui
serangkaian aktivitas yang terorganisir yang meliputi
identifikasi kebutuhan gizi sampai pemberian pelayanannya
untuk memenuhi kebutuhan gizi.
14. Registered Dietisien (RD) adalah tenaga gizi sarjana terapan
gizi atau sarjana gizi yang telah mengikuti pendidikan profesi
(internship) dan telah lulus uji kompetensi serta teregistrasi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan berhak
mengurus izin memberikan pelayanan gizi, makanan dan
dietetik dan menyelenggarakan praktik gizi mandiri.
15. Rujukan Gizi adalah sistem dalam pelayanan gizi rumah sakit
yang memberikan pelimpahan wewenang yang timbal balik
atas pasien dengan masalah gizi, baik secara vertikal maupun
horizontal.
16. Technical Registered Dietisien (TRD) adalah seorang yang telah
mengikuti dan menyelesaikan pendidikan diploma tiga gizi
sesuai aturan yang berlaku atau Ahli Madya Gizi (AMG) yang
telah lulus uji kompetensi dan teregistrasi sesuai ketentuan
peraturan perundan-undangan.
17. Tenaga Gizi adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan di
bidang gizi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tenaga Gizi meliputi Technical Registered Dietisien (TRD),
Nutrisionis Registered (NR) dan Registered Dietisien (RD).

Terstandar
BAB II
MODEL DAN PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
Asuhan gizi yang optimal dipengaruhi oleh kondisi lingkungan dimana

asuhan gizi tersebut dilaksanakan, seperti gambar di bawah ini.
Gambar 1. Model dan Proses Asuhan Gizi Terstandar

Skrining dan
Kondisi Lokal
Pengetahuan Dietetik
sistem rujukan
Kompetensi
Asesmen Gizi Diagnosis Gizi
Berbasis fakta
Pengumpulan, analisa Dan dokumentasi Data penamaan masalah gizi,

Identifikasi,
penentuan faktor Penyebab, tanda dan gejala, dokumentasi
Sis
e
Tenaga m
Berfikir Kritis
Gizi Pe
Sistem pelaporan
la
Intervensi
Monitoring & Evaluasi Gizi mengukur data dan evaluasi Gizi
dampak, didokumentasi
PasienPerencanaan,
ya
Implementasi, dokumentasi, intervensi gizi na
dan evaluasi
n
Ke
se
ha
Komunikasi Kolaborasi
Sistem Sosial dan Budaya
Keberhasilan asuhan gizi membutuhkan kemampuan tenaga gizi dalam

berkomunikasi, menunjukkan empati, membangun kepercayaan
dengan pasien/klien seperti terlihat pada lingkaran pusat dari gambar di
atas (Gambar 1).
Dengan melalui tahapan PAGT, dari langkah asesmen (A) – diagnosis (D)
– intervensi (I) – dan monitoring evaluasi gizi (ME), dikumpulkan dan
dianalisis data yang relevan, diidentifikasi masalah gizi dan faktor
penyebabnya, dibuat rencana penanganan dan diimplementasikan
selanjutnya dilakukan monitoring dan evaluasi hasil asuhan gizi seperti
terlihat pada kotak dalam dari gambar di atas (Gambar 1).
Proses asuhan gizi terstandar ini akan terlaksana dengan baik bila
dilandasi dengan pengetahuan gizi yang baik, keterampilan dan
kemampuan tenaga gizi dalam menerapkan praktek berbasis fakta
(evidence based practice),
mentaati kode etik profesi dan berkolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain, seperti terlihat pada kotak tengah dari gambar di atas (Gambar 1).
Secara makro faktor infrastruktur seperti kondisi ekonomi, sistem sosial
budaya, sistem pelayanan kesehatan dan kondisi lokal sangat
berpengaruh terhadap asuhan gizi, seperti terlihat pada kotak luar dari
gambar di atas (Gambar 1). PAGT dilaksanakan pada pasien/klien
dengan risiko masalah gizi yang dapat diketahui dari proses skrining gizi
dan rujukan yang dilakukan oleh perawat. Untuk meningkatkan kualitas
asuhan gizi perlu ada sistem evaluasi hasil asuhan gizi yang telah
dilaksanakan.
BAB III
KONSEP, PROSES DAN LANGKAH ASUHAN
GIZI TERSTANDAR
A. KONSEP DASAR PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Gizi berperan penting dalam kesehatan. Gizi mempengaruhi
proses tumbuh kembang pada anak, memelihara kesehatan umum,
mendukung aktivitas kehidupan sehari-hari, dan melindungi tubuh
terhadap penyakit. Bagi orang sakit, gizi dapat mempengaruhi
proses penyembuhan penyakit, timbulnya komplikasi, lamanya hari
rawat dan mortalitas. Oleh karena itu asupan makanan dalam
jumlah dan jenis zat gizi yang sesuai kebutuhan sangat penting bagi
orang sehat maupun orang yang sakit. Status gizi merupakan
kondisi keseimbangan asupan zat gizi terhadap kebutuhannya dan
dikatakan status gizi baik bila berada dalam keadaan sesuai.
Problem gizi timbul bila terjadi ketidaksesuaian antara asupan
dan kebutuhan tubuh akan zat gizi. PAGT merupakan proses
penanganan problem gizi yang sistematis dan akan memberikan
tingkat keberhasilan yang tinggi. PAGT dilaksanakan di semua
fasilitas pelayanan kesehatan, seperti di rumah sakit (di rawat inap
dan rawat jalan), klinik pelayanan konseling gizi dan dietetik,
Puskesmas, dan di masyarakat.
Penilaian status gizi dilakukan dengan membandingkan kesesuaian
jumlah dan jenis zat gizi yang dikonsumsi terhadap kebutuhan
tubuh akan zat gizi yang berbeda-beda sesuai kondisi sehat, sakit,
dan berbagai tahap pertumbuhan. Apabila asupan zat gizi kurang
adekuat, berlebih atau terjadi gangguan utilisasi zat gizi dapat
menimbulkan masalah/problem gizi. Dalam upaya penanganan
problem gizi ini, perlu diidentifikasi faktor penyebab yang
mendasarinya. Akar penyebab masalah yang teridentifikasi secara
tepat akan memberikan pilihan intervensi yang lebih sesuai.
Tujuan pemberian asuhan gizi adalah mengembalikan pada
status gizi baik dengan mengintervensi berbagai faktor penyebab.
Keberhasilan PAGT ditentukan oleh efektivitas intervensi gizi
melalui edukasi dan konseling gizi yang efektif, pemberian dietetik
yang sesuai untuk pasien di rumah sakit dan kolaborasi dengan
profesi lain sangat mempengaruhi keberhasilan PAGT. Monitoring
dan
evaluasi menggunakan indikator asuhan gizi yang terukur dilakukan
untuk menunjukkan keberhasilan penanganan asuhan gizi dan
perlu pendokumentasian semua tahapan proses asuhan gizi.
Contoh pendokumentasian mengenai faktor penyebab masalah gizi
adalah sebagai berikut:
1. Pendapat dan tindakan yang salah mengenai gizi
2. Perilaku
3. Kultur budaya
4. Kurangnya tingkat pemahaman mengenai makanan dan
kesehatan atau informasi dan petunjuk mengenai gizi
5. Riwayat personal (usia, gender, merokok, kemampuan mobilisasi,
serta riwayat sosial dan sebagainya)
6. Kondisi medis/kesehatan yang berdampak pada gizi
7. Terapi medis bedah atau terapi lainnya yang berpengaruh pada
gizi
8. Kemampuan fisik melaksanakan aktivitas tertentu,
9. Masalah psikologis (body image, kesepian dan sebagainya)
10. Ketersedian, suplai dan asupan makanan yang sehat dan air.
Dalam praktek asuhan gizi, diperlukan keseragaman bahasa
(terminologi) untuk berkomunikasi dan mendokumentasikan PAGT.
Terminologi dietetik dan gizi secara internasional telah
dipublikasikan oleh Academy of Nutrition and Dietetics dalam buku
International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference
Manual: Standardized Language for the Nutrition Care Process yang
berisi terminologi mengenai 4 langkah Proses Asuhan Gizi
Terstandar dapat dilihat pada Gambar 2.
10 | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

Gambar 2. Gambaran PAGT dan Bahasa Terstandar (Terminologi)
Terminologi Intervensi Gizi Preskripsi Diet (NP) Pemberian makan/zat gizi (ND) Edukasi Gizi (E)
Terminologi Diagnosis Gizi Domain Konseling
Asupan (NI) Domain
Gizi KlinisAsuhan
Koordinasi (NC) Gizi (RC)
Domain Lingkungan Perilaku (NB)
PAGT PAGT PAGT PAGT

Langkah 1 Langkah 2 Langkah 3 Langkah 4
Asesmen Gizi Diagnosis Gizi Intervensi Gizi Monitoring dan Evaluasi Gizi
n Gizi Riwayat Gizi (FH) Laboratorium (BD) Antropometri (AD) Pemeriksaan fisik gizi (PD) Riwayat Klien (CH)
Keterangan:
NI : Nutrition Intake FH : Food History
NC : Nutrition Clinical BD : Biochemical Data
NB : Nutrition Behaviour AD : Antropometri Data
NP : Nutrition Prescription PD : Physical Data
ND : Nutrition Dietary CH : Client History
E : Education
C : Counselling
B. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Proses asuhan gizi terstandar (PAGT) harus dilaksanakan secara
berurutan dimulai dari langkah asesmen, diagnosis, intervensi dan
monitoring dan evaluasi gizi (ADIME). Langkah-langkah tersebut
saling berkaitan satu dengan lainnya dan merupakan siklus yang
berulang terus sesuai respon/perkembangan pasien yang dapat
dilihat pada Gambar 3. Apabila tujuan tercapai maka proses ini
akan dihentikan, namun bila tujuan tidak tercapai atau tujuan awal
tercapai tetapi terdapat masalah gizi baru maka proses berulang
kembali mulai dari assessment gizi. Contoh alur proses PAGT di
rawat inap dan rawat jalan dapat dilihat di Gambar 4 dan Gambar

5.
Gambar 3.
Langkah-Langkah dalam Proses Asuhan Gizi Terstandar
Langkah 1. Pengkajian/asesmen Gizi Mengumpulkan, verifikasi, interpretasi data yang relevan untuk identifikasi problem gizi
Langkah 2. Diagnosis Gizi

Menyimpulkan dengan pernyataan PES
Sign/Symptom
Problem (P) Penamaan masalah gizi sesuai terminologi (S) Data
diagnosis yang menunjukkan adanya problem dan dapat di ukur secara kuantitatif dan k
gizi(E)
Etiologi
Akar penyebab masalah
EtiologiSign/Symptom
(E) (S) Ukuran keberhasilan intervensi gizi
Sasaran intervensi
Langkah 4 Monitoring dan Evaluasi

Langkah 3. Intervensi Gizi
Re-asesmen
Gambar 4.
Alur dan Proses Asuhan Gizi Pada Pasien Rawat Inap
Pasien masuk
Tidak berisiko
Skrining Malnutrisi *)
(3) Intervensi Gizi

Berisiko Malnutrisi
(2) Diagnosis Gizi
Perencanaan Implementasi
Problem Etiologi
(1) Asesmen Gizi Signs/ Simptom
Riwayat gizi
Antropometri
Laboratorium
Pemeriksaan fisik
(4) Monitoring & Evaluasi
Riwayat pasien Monitoring Mengukur hasil Evaluasi hasil
Tujuan Tercapai STOP
Target tidak Target Tercapai, ada masalah baru gizi

Tercapai
Pasien pulang
Keterangan : *) = Skrining ulang setelah 7 hari

Sumber : Modifikasi dari AsDI (2011), Proses Asuhan Gizi Terstandar.

Gambar 5
Alur dan Proses Asuhan Gizi Pada Pasien Rawat Jalan
PPaassiieenn rruujjuukkaann
Asesmen Gizi
Pasien masuk
1) Asesmen Gizi 2) Diagnosis Gizi 3) Intervensi Gizi
Problem
- Riwayat gizi
- Antropometri
- Laboratorium
- Pemeriksaan fisik Etiologi Edukasi Konsultasi
- Riwayat pasien
Signs/ Simptoms
Monitoring Mengukur hasil Evaluasi hasil (kunjungan ulang)

Target tercapai
Target tidak
tercapai
Target
tercapai ada
masalah
Asuhan gizi tidak dilanjutkan
gizi baru
C. LANGKAH-LANGKAH PAGT
1. Langkah 1 : Asesmen Gizi
a. Tujuan Asesmen Gizi :
Mengidentifikasi problem gizi dan faktor penyebabnya
melalui pengumpulan, verifikasi dan interpretasi data
secara sistematis.
b. Langkah Asesmen Gizi
1) Kumpulkan dan pilih data yang merupakan faktor
yang dapat mempengaruhi status gizi dan kesehatan
2) Kelompokkan data berdasarkan kategori asesmen gizi:
a) Riwayat gizi dengan kode FH (Food History)
b) Antropometri dengan kode AD (Anthropometry
Data)
c) Laboratorium dengan kode BD (Biochemical
Data)
d) Pemeriksaan fisik gizi dengan kode PD (Physical
Data)
e) Riwayat klien dengan kode CH (Client History)
3) Data diinterpretasi dengan membandingkan terhadap
kriteria atau standar yang sesuai untuk mengetahui
terjadinya penyimpangan.
Data asesmen gizi dapat diperoleh melalui interview/
wawancara; catatan medis; observasi serta informasi dari
tenaga kesehatan lain yang merujuk.
c. Kategori Data Asesmen Gizi

1) Riwayat Gizi (FH)
Pengumpulan data riwayat gizi dilakukan dengan cara
interview, termasuk interview khusus seperti recall
makanan 24 jam, food frequency questioner (FFQ)
atau dengan metoda asesmen gizi lainnya. Berbagai
aspek yang digali adalah:
a) Asupan makanan dan zat gizi, yaitu pola makanan
utama dan snack, menggali komposisi dan
kecukupan asupan makan dan zat gizi, sehingga
tergambar mengenai:
i. Jenis dan banyaknya asupan makanan dan
minuman,
ii. Jenis dan banyaknya asupan makanan
enteral dan parenteral,
iii. Total asupan energi,
iv. Asupan makronutrien,
v. Asupan mikronutrien,
vi. Asupan bioaktif.
b) Cara pemberian makan dan zat gizi yaitu menggali
mengenai diet saat ini dan sebelumnya, adanya
modifikasi diet, dan pemberian makanan enteral
dan parenteral, sehingga tergambar mengenai:
i. Order diet saat ini,
ii. Diet yang lalu,
iii. Lingkungan makan,
iv. Pemberian makan enteral dan parenteral.
c) Penggunaanmedikamentosadanobatkomplemen-
alternatif (interaksi obat dan makanan) yaitu
menggali mengenai penggunaan obat dengan
resep dokter ataupun obat bebas, termasuk
penggunaan produk obat komplemen-alternatif.
d) Pengetahuan/Keyakinan/Sikap yaitu menggali
tingkat pemahaman mengenai makanan dan
kesehatan, informasi dan pedoman mengenai
gizi yang dibutuhkan, selain itu juga mengenai
keyakinan dan sikap yang kurang sesuai
mengenai gizi dan kesiapan pasien untuk mau
berubah.
e) Perilaku yaitu menggali mengenai aktivitas dan
tindakan pasien yang berpengaruh terhadap
pencapaian sasaran-sasaran yang berkaitan
dengan gizi, sehingga tergambar mengenai:
i. Kepatuhan,
ii. Perilaku melawan,
iii. Perilaku makan berlebihan yang kemudian
dikeluarkan lagi (bingeing and purging
behavior),
iv. Perilaku waktu makan,
v. Jaringan sosial yang dapat mendukung
perubahan perilaku.
f) ) Faktor yang mempengaruhi akses ke makanan
yaitu mengenai faktor yang mempengaruhi
ketersediaan makanan dalam jumlah yang
memadai, aman dan berkualitas.
g) Aktivitas dan fungsi fisik yaitu menggali mengenai
aktivitas fisik, kemampuan kognitif dan fisik
dalam melaksanakan tugas spesifik seperti
menyusui atau kemampuan makan sendiri
sehingga tergambar mengenai:

i. Kemampuan menyusui

Terstandar
ii. Kemampuan kognitif dan fisik dalam
melakukan aktivitas makan bagi orang tua
atau orang cacat
iii. Level aktivitas fisik yang dilakukan
iv. Faktor yang mempengaruhi akses ke kegiatan
aktivitas fisik
2) Antropometri (AD)
Pengukuran tinggi badan, berat badan, perubahan
berat badan, indeks masa tubuh, pertumbuhan dan
komposisi tubuh.
3) Laboratorium (BD)
Keseimbangan asam basa, profil elektrolit dan ginjal,
profil asam lemak esensial, profil gastrointestinal, profile
glukosa/endokrin, profil inflamasi, profil laju metabolik,
profil mineral, profil anemia gizi, profil protein, profil
urine, dan profil vitamin.
4) Pemeriksaan Fisik Terkait Gizi (PD)
Evaluasi sistem tubuh, wasting otot dan lemak subkutan,
kesehatan mulut, kemampuan menghisap, menelan dan
bernafas serta nafsu makan.
5) Riwayat Klien (CH)
Informasi saat ini dan masa lalu mengenai riwayat
personal, medis, keluarga dan sosial. Data riwayat klien
tidak dapat dijadikan tanda dan gejala (signs/symptoms)
problem gizi dalam pernyataan PES, karena merupakan
kondisi yang tidak berubah dengan adanya intervensi
gizi. Riwayat klien mencakup:
a) Riwayat personal yaitu menggali informasi umum
sepertiusia, jeniskelamin, etnis, pekerjaan,
merokok, cacat fisik.
b) Riwayat medis/kesehatan pasien yaitu menggali
penyakit atau kondisi pada klien atau keluarga
dan terapi medis atau terapi pembedahan yang
berdampak pada status gizi.
c) Riwayat sosial yaitu menggali mengenai faktor
sosioekonomi klien, situasi tempat tinggal,
kejadian bencana yang dialami, agama, dukungan
kesehatan dan lain-lain.
2. Langkah 2 : Diagnosis Gizi
Diagnosis gizi sangat spesifik dan berbeda dengan diagnosis
medis. Diagnosis gizi bersifat sementara sesuai dengan respon
pasien. Diagnosis gizi adalah masalah gizi spesifik yang menjadi
tanggung jawab dietisien untuk menanganinya.
a. Tujuan Diagnosis Gizi
Mengidentifikasi adanya problem gizi, faktor penyebab
yang mendasarinya, dan menjelaskan tanda dan gejala
yang melandasi adanya problem gizi.
b. Cara Penentuan Diagnosis Gizi
1) Lakukan integrasi dananalisa data asesmen
dantentukan indikator asuhan gizi. Asupan makanan
dan zat gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan akan
mengakibatkan terjadinya perubahan dalam tubuh.
Hal ini ditunjukkan dengan perubahan laboratorium,
antropometri dan kondisi klinis tubuh. Karena itu,
dalam menganalisis data asesmen gizi penting
mengkombinasikan seluruh informasi dari riwayat gizi,
laboratorium, antropometri, status klinis dan riwayat
pasien secara bersama-sama.
2) Tentukan domain dan problem/masalah gizi
berdasarkan indikator asuhan gizi (tanda dan gejala).
Problem gizi dinyatakan dengan terminologi diagnosis
gizi yang telah dibakukan. Perlu diingat bahwa yang
diidentifikasi sebagai diagnosis gizi adalah problem
yang penanganannya berupa terapi/intervensi gizi.
Diagnosis gizi adalah masalah gizi spesifik yang
menjadi tanggung jawab dietisien untuk
menanganinya. Penamaan masalah dapat merujuk
pada terminologi diagnosis gizi pada Lampiran 03.
Beberapa diagnosis yang sering Dipergunakan dan
3) Tentukan etiologi (penyebab

problem).
Lampiran 04. Terminologi Diagnosis Gizi.

Terstandar
4) Tulis pernyataan diagnosis gizi dengan format PES
(Problem-Etiologi-Signs and Symptoms).
c. Domain Diagnosis Gizi
Diagnosis gizi dikelompokkan dalam 3 (tiga) domain yaitu:
1) Domain Asupan
2) Domain Klinis
3) Domain Perilaku-Lingkungan
Setiap domain menggambarkan karakteristik tersendiri
dalam memberi kontribusi terhadap gangguan kondisi gizi.
1) Domain Asupan
Berbagai problem aktual yang berkaitan dengan asupan
energi, zat gizi, cairan, atau zat bioaktif, melalui diet oral
atau dukungan gizi (gizi enteral dan parenteral). Masalah
yang terjadi dapat karena kekurangan (inadequate),
kelebihan (excessive) atau tidak sesuai (inappropriate).
Termasuk ke dalam kelompok domain asupan adalah:
1. Problem mengenai keseimbangan energi
2. Problem mengenai asupan diet oral atau
dukungan gizi
3. Problem mengenai asupan cairan
4. Problem mengenai asupan zat bioaktif
5. Problem mengenai asupan zat gizi, yang
mencakup problem mengenai:
5.6. Lemak dan Kolesterol
5.7. Protein
5.8. Vitamin
5.9. Mineral
5.10. Multinutrien
2) Domain Klinis
Berbagai problem gizi yang terkait dengan kondisi
medis atau fisik. Termasuk ke dalam kelompok
domain klinis adalah:
a) Problem fungsional, perubahan dalam fungsi fisik
atau mekanik yang mempengaruhi atau
mencegah pencapaian gizi yang diinginkan
b) Problem biokimia, perubahan kemampuan
metabolisme zat gizi akibat medikasi,
pembedahan, atau yang ditunjukkan oleh
perubahan nilai laboratorium
c) Problem berat badan, masalah berat badan
kronis atau perubahan berat badan bila
dibandingkan dengan berat badan biasanya
3) Domain Perilaku-Lingkungan
Berbagai problem gizi yangterkait dengan
pengetahuan, sikap/keyakinan, lingkungan fisik, akses
ke makanan, air minum, atau persediaan makanan,
dan keamanan makanan. Problem yang termasuk ke
dalam kelompok domain perilaku-lingkungan adalah:
a) Problem pengetahuan dan keyakinan
b) Problem aktivitas fisik dan kemampuan
mengasuh diri sendiri
c) Problem akses dan keamanan makanan
d. Etiologi Diagnosis Gizi
Etiologi mengarahkan intervensi gizi yang akan dilakukan.
Apabila intervensi gizi tidak dapat mengatasi faktor
etiologi, maka target intervensi gizi ditujukan untuk
mengurangi tanda dan gejala problem gizi.
Berbagai faktor etiologi yang dapat menyebabkan masalah gizi adalah:

1) Etiologi Keyakinan-
Etiologi berkaitan dengan pendirian yang
Sikap diyakininya benar mengenai gizi, perasaan
dan emosi terhadap kebenaran tadi dan
melakukan aktivitasnya
2) Etiologi Kultur
Etiologi berkaitan dengan nilai, norma
sosial, kebiasaan, keyakinan agama dan
sistem politik
3) Etiologi
Faktor sebagai dampak tingkat pemahaman
Pengetahuan
mengenai makanan dan kesehatan atau
informasi dan petunjuk mengenai gizi
Etiologi berkaitan dengan kemampuan fisik
4) Etiologi Fungsi Fisik
melaksanakan aktivitas tertentu

5) Etiologi Fisiologi- Etiologi berkaitan dengan kondisi medis/
Metabolik kesehatan yang berdampak pada gizi
6) Etiologi Psikologis Etiologi berkaitan dengan masalah psikologis
7) Etiologi Sosial- Etiologi berkaitan dengn riwayat personal
Personal atau sosial pasien
8) Etiologi Terapi Etiologi berkaitan dengan terapi medis, bedah
atau terapi lainnya
9) Etiologi Akses Faktor yang berkaitan dengan kesediaan
dan asupan makanan yang sehat, air,
suplai makanan
10) Etiologi Perilaku Etiologi berkaitan dengan perilaku yang
mempengaruhi pencapaian tujuan asuhan
gizi
3. Langkah 3: Intervensi Gizi

Intervensi gizi adalah suatu tindakan yang terencana yang
ditujukan untuk merubah perilaku gizi, kondisi lingkungan, atau
aspek status kesehatan individu.
a. Tujuan Intervensi Gizi
Mengatasi masalah gizi yang teridentifikasi melalui
perencanaan dan penerapannya terkait perilaku, kondisi
lingkungan atau status kesehatan individu, kelompok atau
masyarakat untuk memenuhi kebutuhan gizi klien.
b. Komponen Intervensi Gizi
Intervensi gizi terdiri dari 2 (dua) komponen yang saling
berkaitan yaitu perencanaan dan Implementasi.
1) Perencanaan
Langkah langkah perencanaan sebagai berikut :
a) Tetapkanprioritas diagnosisgiziberdasarkanderajat
kegawatan masalah, keamanan dan kebutuhan
pasien. Intervensi diarahkan untuk
menghilangkan penyebab (etiologi dari problem),
bila etiologi tidak dapat ditangani oleh ahli gizi
maka intervensi direncanakan untuk mengurangi
masalah (signs/simptoms).

Terstandar
tanda dan gejala

b) Pertimbangkan panduan Medical Nutrition
Theraphy (MNT), penuntun diet, konsensus dan
regulasi yang berlaku.
c) Diskusikan rencana asuhan dengan pasien ,
keluarga atau pengasuh pasien.
d) Tetapkan tujuan yang berfokus pada pasien
e) Buat strategi intervensi, misalnya modifikasi
makanan, edukasi /konseling
f) ) Merancang Preksripsi diet. Preskripsi diet
adalah rekomendasi kebutuhan zat gizi pasien
secara individual, mulai dari menetapkan
kebutuhan energi, komposisi zat gizi yang
mencakup zat gizi makro dan mikro, jenis diet,
bentuk makanan, frekuensi makan, dan rute
pemberian makanan. Preskripsi diet dirancang
berdasarkan pengkajian gizi, komponen diagnosis
gizi, rujukan rekomendasi, kebijakan dan prosedur
serta kesukaan dan nilai- nilai yang dianut oleh
pasien /klien.
g) Tetapkan waktu dan frekuensi intervensi
h) Identifikasi sumber-sumber yang dibutuhkan
2) Implementasi
Langkah langkah implementasi meliputi :
a) Komunikasi rencana intervensi dengan pasien,
tenaga kesehatan atau tenaga lain
b) Melaksanakan rencana intervensi
c. Kategori Intervensi Gizi
Intervensi gizi dikelompokan dalam 4 (empat) kategori
sebagai berikut :
1) Pemberian makanan/ diet (Kode internasional – ND-
Nutrition Delivery)
Penyediaan makanan atau zat gizi sesuai kebutuhan
melalui pendekatan individu meliputi pemberian
Makanan dan snack (ND.1); enteral dan parenteral (
ND.2); suplemen (ND.3); substansi bioaktif (ND.4);
bantuan saat makan (ND.5); suasana makan (ND.4)
dan pengobatan terkait gizi (ND.5)
2) Edukasi (Kode internasional – E- Education)
Merupakan proses formal dalam melatih ketrampilan
atau membagi pengetahuan yang membantu
pasien/ klien mengelola atau memodifikasi diet dan
perubahan perilaku secara sukarela untuk menjaga
atau meningkatkan kesehatan. Edukasi gizi meliputi:
a) Edukasi gizi tentang konten/materi yang
bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan
(E.1)
b) Edukasi gizi penerapan yang bertujuan untuk
meningkatkan keterampilan (E.2)
Pedoman dasar pada edukasi gizi, mencakup:
a) Sampaikan secara jelas tujuan dari edukasi
b) Tetapkan prioritas masalah gizi sehingga edukasi
yang disampaikan tidak komplek.
c) Rancang materi edukasi gizi menyesuaikan
dengan kebutuhan individu pasien, melalui
pemahaman tingkat pengetahuannya,
keterampilannya, dan gaya/cara belajarnya.
3) Konseling (C)
Konseling gizi merupakan proses pemberian
dukungan pada pasien/klien yang ditandai dengan
hubungan kerjasama antara konselor dengan
pasien/klien dalam menentukanprioritas, tujuan/target,
merancangrencana kegiatan yang dipahami, dan
membimbing kemandirian dalam merawat diri sesuai
kondisi dan menjaga kesehatan. Tujuan dari konseling
gizi adalah untuk meningkatkan motivasi pelaksanaan
dan penerimaan diet yang dibutuhkan sesuai dengan
kondisi pasien.
4) Koordinasi asuhan gizi
Strategi ini merupakan kegiatan dietisien melakukan
konsultasi,rujukanataukolaborasi,koordinasipemberian
asuhan gizi dengan tenaga kesehatan/institusi/

Terstandar
dietisien lain yang dapat membantu dalam merawat
atau mengelola masalah yang berkaitan dengan gizi.

Pada langkah intervensi gizi ini dietisien harus berpikir
kritis dalam hal:
a. Menetapkan prioritas dan target/goals
b. Menentukan preskripsi gizi atau perencanaan dasar
c. Menggalang hubungan interdisipliner
d. Intervensi perilaku awal dan hal terkait gizi lainnnya
e. Memadukan strategi intervensi gizi dengan
kebutuhan pasien, diagnosis gizi, dan nilai nilai pasien
f. Menentukan waktu dan frekuensi asuhan
4. Langkah 4 : Monitoring dan Evaluasi Gizi
a. Tujuan Monitoring dan Evaluasi Gizi
Tujuan kegiatan ini untuk mengetahui tingkat kemajuan
pasien dan apakah tujuan atau hasil yang diharapkan telah
tercapai. Hasil asuhan gizi seyogyanya menunjukkan
adanya perubahan perilaku dan atau status gizi yang lebih
baik.
b. Cara Monitoring dan Evaluasi
1) Monitor perkembangan :
a) Cek pemahaman dan kepatuhan pasien/klien
terhadap intervensi gizi
b) Tentukan apakah intervensi yang dilaksanakan/
diimplementasikan sesuai dengan preskripsi gizi
yang telah ditetapkan.
c) Berikan bukti/fakta bahwa intervensi gizi telah atau
belum merubah perilaku atau status gizi pasien/
klien.
d) Identifikasi hasil asuhan gizi yang positif maupun
negatif
e) Kumpulkan informasi yang menyebabkan tujuan
asuhan tidak tercapai
f) ) Kesimpulan harus di dukung dengan data/ fakta
2) Mengukur hasil
a) Pilih indikator asuhan gizi untuk mengukur hasil
yang diinginkan
b) Gunakan indikator asuhan yang terstandar untuk
meningkatkan validitas dan reliabilitas
pengukuran perubahan.
3) Evaluasi hasil
a) Bandingkan data yang di monitoring dengan
tujuan preskripsi gizi atau standar rujukan untuk
mengkaji perkembangan dan menentukan
tindakan selanjutnya
b) Evaluasi dampak dari keseluruhan intervensi
terhadap hasil kesehatan pasien secara
menyeluruh.
c. Objek yang dimonitor
Dalam kegiatan monitoring dan evaluasi dipilih Indikator
asuhan gizi. Indikator yang di monitor sama dengan
indikator pada asesmen gizi, kecuali riwayat personal.
d. Kesimpulan hasil monitoring dan evaluasi
Contoh hasil monitoring antara lain :
1) Aspek gizi : perubahan pengetahuan, perilaku,
makanan dan asupan, zat gizi
2) Aspek status klinis dan kesehatan : perubahan nilai
laboratorium, berat badan, tekanan darah, faktor risiko,
tanda dan gejala, status klinis, infeksi, komplikasi,
morbiditas dan mortalitas
3) Aspek pasien : perubahan kapasitas fungsional,
kemandirian merawat diri sendiri
4) Aspek pelayanan kesehatan : lama hari rawat
5. Dokumentasi Asuhan Gizi
Dokumentasi pada rekam medik merupakan proses yang
berkesinambungan yang dilakukan selama PAGT berlangsung.
Pencatatan yang baik harus relevan, akurat dan terjadwal.
a. Tujuan
Untuk komunikasi dan informasi yang berkelanjutan dalam
tim kesehatan serta menjamin keamanan dan kualitas
pemberian asuhan gizi yang dilakukan
b. Format dokumen
Format khusus untuk proses asuhan gizi adalah ADIME
(Asesmen,Diagnosis,Intervensi,Monitoring–Evaluasi),namun

Terstandar
dapat juga dilakukan dengan metoda SOAP (subjective,
objective, assessment dan plan), sepanjang kesinambung
langkah langkah PAGT dapat tercatat dengan baik.
c. Tata cara
1) Tuliskan tanggal dan waktu
2) Tuliskan data data yang berkaitan pada setiap langkah
PAGT
3) Membubuhkan tanda tangan dan nama jelas setiap
kali menulis pada catatan medik
Hal yang dicatat dalam rekam medis pada setiap langkah
PAGT dapat dilihat pada tabel berikut ini:
Tabel 1. Data yang dicatat dalam rekam medis
Langkah Data yang dicatat

Asesmen gizi 1) Data yang digali dan perbandingannya dengan rujukan
standar/kriteria asuhan gizi
2) Persepsi, nilai dan motivasi klien/pasien/kelompok
pada saat menyampaikan masalahnya
3) Perubahan pemahaman, perilaku makanan dan hasil
laboratorium dari pasien/klien/kelompok (pada saat re-
asesmen)
4) Alasan penghentian asesmen gizi (pada saat re-
asesmen)
Diagnosis gizi Pernyataan diagnosis gizi format PES
Intervensi 1) Tujuan dan target intervensi
gizi 2) Rekomendasi gizi yang spesifik bersifat Individual
3) Penyesuaian dan justifikasi rencana terapi gizi
4) Rencana rujukan, bila ada
5) Rencana follow up, frekuensi asuhan
Monitoring 1) Indikator spesifik yang diukur dan hasilnya
dan evaluasi 2) Perkembangan terhadap target/ tujuan
gizi 3) Faktor pendorong maupun penghambat
dalam pencapaian tujuan
4) Hasil/dampak positif atau negatif
5) Rencana tindak lanjut intervensi gizi, monitoring,
terapi dilanjutkan atau dihentikan
Contoh Kasus dapat dilihat pada Lampiran Contoh Kasus (Lampiran 02)
6. Indikator Asuhan Gizi dan Kriteria Asuhan Gizi
Indikator asuhan gizi adalah data asesmen gizi yang
mempunyai batasan yang jelas dan dapat diobservasi atau
diukur. Indikator asuhan gizi merupakan tanda dan gejala yang
menggambarkan keberadaan dan tingkat keparahan problem
gizi yang spesifik, dan dapat juga digunakan untuk
menunjukkan keberhasilan intervensi gizi. Untuk melakukan
interpretasi dari indikator asuhan gizi ini perlu dilakukan
perbandingan terhadap kriteria asuhan gizi yang sesuai.
Kriteria asuhan gizi yang akan dijadikan pembanding terhadap
indikator asuhan gizi ada beberapa jenis yaitu:
a) Preskripsi Diet
Preskripsi diet merupakan rekomendasi asupan energi,
makanan atau zat gizi secara individual yang sesuai
dengan pedoman yang dijadikan acuan. Misalnya asupan
energi hasil recall 24 jam dibandingkan dengan kebutuhan
energi dari preskripsi diet untuk individu berdasarkan
pedoman acuannya, Pedoman perhitungan kebutuhan
energi, protein dan air.(Lampiran 05).
b) Target
Sebagai contoh : target perubahan perilaku (kebiasaan
gemar mengkonsumsi makanan camilan menjadi tidak
melakukan kebiasaan tersebut). Untuk perilaku tidak ada
preskripsi gizi.
c) Rujukan standar
Standar yang digunakan dapat berupa rujukan
internasional maupun nasional. Misalnya untuk
pembanding data antropometrik (WHO) atau laboratorium
(standar kadar gula darah mengikuti Konsensus Diabates

Mellitus).

Terstandar
B
ANGAN TENAGA GIZI DALAM PROSES ASUHAN GIZI TERS
Peraturan Menteri kesehatan RI Nomor 26 tahun 2013 tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi, bab II pasal 1
menyatakan tenaga gizi adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan di
bidang gizi serta telah lulus uji kompetensi sesuai ketentuan perundang-
undangan. Tenaga gizi tersebut dikualifikasikan sebagai tenaga gizi
Registered Dietisien (RD), tenaga gizi Technical Registered Dietisien ( TRD )
serta Nutrisionis Registered (NR).
Ruang lingkup asuhan gizi oleh Registered Dietisien (RD) dan Technical
Registered Dietisien (TRD) serta Nutritionis Registered yaitu
melaksanakan asuhan gizi yang komprehensif dan terstandar bagi
individu, kelompok dengan berbagai usia dan status kesehatan. Sebagai
tenaga gizi yang melaksanakan pelayanan kepada pasien di rumah sakit
dan fasilitas pelayanan kesehatan lain mempunyai kewenangan pada
bidang asuhan gizisesuaidengankompetensinya.
Kewenanganyangdimaksuddidasarkan kepada kualifikasinya.
A. TENAGA GIZI REGISTERED DIETISIEN (RD)

Peraturan Menteri kesehatan RI Nomor 26 tahun 2013 pasal 17 dan
pasal 18 ayat 4 menyatakan bahwa kewenangan tenaga gizi Registered
Dietisien (RD) meliputi:
1. Memberikan pelayanan konseling, edukasi gizi,dan dietetik;
2. Pengkajian gizi, diagnosis gizi dan intervensi gizi meliputi
perencanaan, preskripsi diet, implementasi, konseling dan
edukasi serta fortifikasi dan suplementasi zat gizi mikro dan
makro, pemantauan dan evaluasi gizi, merujuk kasus gizi dan
dokumentasi pelayanan gizi;
3. Pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengembangan
pelayanan gizi dan
4. Melaksanakan penyelenggaraan makanan untuk orang banyak
atau kelompok orang dalam jumlah besar;
5. Menerima klien/pasien secara langsung atau menerima preskripsi
diet dari dokter;
6. Menangani kasus komplikasi dan non komplikasi;
7. Memberi masukan kepada dokter yang merujuk bila preskripsi
diet tidak sesuai dengan kondisi klien/pasien; dan/atau;
8. Merujuk pasien dengan kasus sulit/critical ill dalam hal preskripsi
diet ke dokter spesialis yang kompeten.
Tenaga gizi Registered Dietisien (RD) dapat menjalankan praktik
pelayanan gizi secara mandiri atau bekerja di fasilitas pelayanan
kesehatan. Selain itu Tenaga gizi Registered Dietisien (RD)
mempunyai wewenang memberikan bimbingan tenaga gizi
Technical Registered Dietisien (TRD).
B. TENAGA GIZI TECHNICAL REGISTERED DIETISIEN (TRD)

Mengacu pada pasal 18 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26
tahun 2013, seorang TRD mempunyai kewenangan yang dimaksud
pada pasal 17 huruf a yaitu:
1. Memberikan pelayanan konseling, edukasi gizi, dan dietetik,
terbatas pada:
a). Pemberian pelayanan gizi untuk orang sehat dan dalam
kondisi tertentu yaitu ibu hamil, ibu menyusui, bayi, anak,
dewasa dan lanjut usia; dan
b). Pemberian pelayanan gizi untuk orang sakit tanpa komplikasi.
2. Pengkajian gizi, diagnosis gizi, dan intervensi gizi meliputi
makro, pemantauan dan evaluasi gizi, merujuk kasus gizi, dan
dokumentasi pelayanan gizi.
pelayanan gizi dan
atau kelompok orang dalam jumlah besar.
Dalam melaksanakan pelayanan gizi, tenaga gizi Technical
Registered Dietisien (TRD) hanya dapat bekerja pada fasilitas
pelayanan kesehatan serta berada dalam bimbingan tenaga gizi
Registered Dietisien (RD). Namun dalam hal tidak terdapat tenaga
Registered Dietisien (RD), maka tenaga gizi Technical Registered

Terstandar
Dietisien (TRD) dapat melakukan

pelayanan gizi secara mandiri atau berkoordinasi dengan tenaga
kesehatan lain yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan tempat
tenaga gizi yang bersangkutan bekerja.
C. TENAGA GIZI NUTRISIONIS REGISTERED (NR)

Merujuk pada Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 tahun 2013,
Bab III pasal 17 dan 18 ayat 3, tenaga gizi Nutrisionis Registered (NR)
mempunyai kewenangan sebagai berikut:
1. Memberikan pelayanan konseling, edukasi gizi dan dietetik;
2. Pengkajian gizi, diagnosis gizi dan intervensi gizi meliputi
makro, pemantauan dan evaluasi gizi, merujuk kasus gizi, dan
dokumentasi pelayanan gizi;
pelayanan gizi dan
atau kelompok orang dalam jumlah besar.
Tenaga gizi Nutrisionis Registered (NR) dalam melaksanakan
kewenangan sesuai dengan standar profesi. selain itu tenaga gizi
Nutrisionis Registered (NR) hanya dapat bekerja di fasilitas pelayanan
kesehatan. Apabila rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan
belum memiliki tenaga gizi Registered Dietisien (RD) tetapi memiliki
tenaga gizi Nutrisionis Registered (NR), maka tenaga gizi Nutrisionis
Registered (NR) dapat diberi kewenangan sebagai Registered Dietisien
(RD) dan segera diberi kesempatan untuk memenuhi kualifikasi
sebagai tenaga gizi Registered Dietisien (RD).
Terstandar
BAB V
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN MUTU
ASUHAN GIZI
Pelayanan asuhan gizi yang bermutu memenuhi langkah-langkah mulai

dari pengkajian (asesmen), diagnosis, intervensi dan monitoring dan
evaluasi gizi dapat dilakukan dengan baik. Untuk menjaga agar mutu
asuhan gizi dapat dilaksanakan dengan baik maka diperlukan
pengawasan dan pengendalian sehingga kegiatan ini merupakan hal
yang penting.
Pengawasan merupakan salah satu fungsi manajemen agar kegiatan
terlaksana sesuai dengan rencana yang ditetapkan untuk mencapai
tujuan yang diharapkan. Sedangkan pengendalian merupakan tindakan
untuk melakukan perbaikan pelaksanaan agar sesuai dengan tujuan
yang ditetapkan. Pengendalian bertujuan agar semua kegiatan dapat
tercapai secara berdaya guna dan berhasil guna serta dilaksanakan
sesuai dengan rencana.
Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan gizi merupakan salah satu
indikator mutu dari asuhan gizi dimana terpenuhinya keinginan,
harapan dan kenyataan sesuai dengan kebutuhan pelanggan. Seorang
tenaga gizi harus memperhatikan keselamatan pasien dalam
memberikan pelayanan asuhan gizi.
A. TUJUAN PENGAWASAN & PENGENDALIAN MUTU ASUHAN GIZI

Pengawasan dan pengendalian mutu asuhan gizi pada dasarnya
ditujukan untuk menjamin ketepatan asuhan gizi agar dapat
dihasilkan layanan dengan mutu sesuai dengan yang ditentukan.
Dalam menunjang tercapainya tujuan di atas maka dibutuhkan
pendokumentasian untuk setiap tahapan kegiatan asuhan gizi
khususnya hasil monitoring dan evaluasi.
Penerapan kegiatan pengawasan dan pengendalian mutu asuhan
gizi dapat ditunjang dengan adanya Surat Keputusan yang berisi
kebijakan dan penyusunan Standar Prosedur Operasional (SPO)
serta Instruksi Kerja dari instansi setempat.
Standar Prosedur Operasional (SPO) merupakan langkah-langkah
(tata urutan) yang harus dilakukan sebagai pedoman bagi siapa saja
yang akan melakukan pekerjaan tertentu secara terkendali dan
konsisten.
Fungsi SPO untuk menilai suatu kegiatan secara terus menerus
sehingga dapat diketahui kelemahan dari suatu sistem. Contohnya
SPO asuhan gizi. Intruksi Kerja (IK) merupakan bagian dan aplikasi
dari SPO yang berorientasi pada teknis suatu pekerjaan. Contohnya
instruksi kerja penulisan formulir asesmen/pengkajian gizi,
penulisan formulir asuhan gizi, pengisian formulir terintegrasi.
B. INDIKATOR MUTU ASUHAN GIZI

Untuk menilai mutu asuhan gizi dapat dijabarkan ke dalam ukuran-
ukuran yang bersifat kualitatif maupun kuantitatif. Penilaian dapat di
bagi menjadi :
1. Proses asuhan gizi
Dengan menilai langkah - langkah asuhan gizi yang dikerjakan
sesuai dengan tahapan. Penilaian dapat dilakukan antara lain:
a. Tahap asesmen gizi, yaitu mengumpulkan data yang
relevan dan membandingkan dengan standar
b. Menentukan diagnosis gizi sesuai dengan hasil asesmen gizi
c. Intervensi gizi diberikan sesuai dengan masalah yang
ditetapkan di diagnosis gizi
d. Memonitor indikator yang ditetapkan
e. Melakukan asesmen ulang (re-asesmen)
2. Hasil asuhan gizi
Dengan menilai ketepatan intervensi/terapi gizi terhadap masalah
gizi. Dalam mencapai tujuan intervensi gizi memerlukan ukuran
yang mudah untuk menilai mutu asuhan gizi yang telah diberikan.
Indikator mutu dari asuhan gizi yang dapat dinilai adalah :
a. Perbaikan status gizi (perubahan berat badan sesuai
dengan target)
b. Perbaikan asupan zat gizi sesuai dengan kebutuhan
c. Peningkatan pengetahuan gizi
d. Perubahan perilaku menjadi sesuai dengan anjuran
Pengumpulan data untuk proses asuhan gizi didapatkan dari hasil
pengawasan langsung terhadap asuhan gizi yang dilakukan oleh
tenaga gizi. Sedangkan untuk data hasil asuhan gizi didapatkan dari
data catatan hasil asuhan gizi yang direkapitulasi secara periodik,
yaitu harian, mingguan, bulanan sampai tahun. Hasil evaluasi yang
sudah direkapitulasi akan dijadikan indikator untuk menilai
pencapaian mutu asuhan gizi.

BAB VI
PENUTUP
Pedoman ini dapat disusun atas dukungan dan kerjasama dari

perwakilan organisasi profesi Perwakilan Rumah Sakit, perwakilan
institusi pendidikan, dan sub Direktorat di lingkungan Direktorat Bina
Gizi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Pedoman PAGT ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi tenaga gizi dan
Tim Asuhan Gizi dalam memberikan pelayanan asuhan gizi di fasilitas
pelayanan kesehatan dasar maupun rujukan. Oleh karena itu agar PAGT
dapat diimplementasikan dengan baik, perlu koordinasi dan
keterlibatan semua pihak, serta dukungan dari tenaga medis dan
paramedis lainnya.
Dalam proses penyusunan buku ini tidak menutup kemungkinan adanya
ketidaksempurnaan, sehingga dukungan dan saran yang membangun
sangat kami harapkan. Semoga pedoman ini dapat bermanfaat dalam
upaya peningkatan pelayanan gizi di fasilitas pelayanan kesehatan.
Lampiran 01.
STANDAR-STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT NASIONAL DAN INTERNASIONAL
TERKAIT PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR DI RUMAH SAKIT
Proses akreditasi dirancang untuk membangun budaya aman dan kualitas

dalam suatu organisasi sebagai upaya peningkatan proses dan hasil asuhan
gizi secara berkesinambungan. Pemberian asuhan gizi kepada pasien atau
klien merupakan bagian dari pelayanan kesehatan di rumah sakit. Berikut ini
adalah standar standar akreditasi rumah sakit Nasional (KARS) dan
Internasional (JCI – Joint Commission International) yang terkait dengan
proses asuhan gizi terstandar. Langkah PAGT terkait dengan standar dan
elemen penilaian akreditasi sebagai berikut :
PROSES ASUHAN
NO GIZI
STANDAR AKREDITASI DAN ELEMEN
TERSTANDAR
YANG TERKAIT
SKP (IPSG) 1 – EP 1:
1. SKRINING GIZI
Pasien diidentifikasi menggunakan dua
(akses untuk
identitas pasien, tidak boleh menggunakan
mendapatkan
nomor kamar atau lokasi pasien
pelayanan
AP (AOP) 1.6- EP 2 :
asuhan gizi
Pasien diskrining untuk risiko masalah gizi
terstandar)
sebagai bagian dari asesmen awal
AP (AOP) 1.6- EP 3 :
Pasien dengan risiko masalah gizi menurut
2. LANGKAH 1 –
kriteria (skrining) akan mendapat asesmen gizi
ASESMEN GIZI
PP (COP) 2- EP 3 :
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam jangka
waktu yang sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi mereka, direncanakan asuhan gizi ulang
, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan
dan prosedur rumah sakit
PP (COP) 5- EP 1
Pasien yang pada asesmen berada yang
berisiko malnutrisi mendapat terapi gizi
AP (AOP) 4- EP 1 :
Data dan informasi asesmen pasien
3. LANGKAH 2 –
dianalisis dan diintegrasikan
DIAGNOSIS
GIZI
PP (COP) 2.1- EP 2 :
Rencana asuhan pasien harus individual
dan berdasarkan data asesmen awal pasien
AP (AOP) 4.1- EP 2 :
Pasien dan keluarga diberi informasi
tentang hasil dari proses asesmen dan
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
diperlukan
PP (COP) 4- EP 3 :
Pesanan berdasarkan atas status gizi
dan kebutuhan pasien
4. LANGKAH 3 –
INTERVENSI AP (AOP) 4.1- EP 1 :
GIZI Kebutuhan pasien disusun skala
prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
PP (COP) 2.1- EP 1 :
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan
oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
pasien masuk rawat inap.
PP (COP) 5- EP 1 :
Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi
nutrisi.
PP (COP) 5- EP 2 :
Ada proses yang menyeluruh (kerjasama) untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi nutrisi
PP (COP) 4.1- EP 4 :
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan khusus
PP (COP) 4 –EP1 :
Makanan atau zat gizi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
PP (COP) 4- EP2 :
Sebelum memberi makanan kepada pasien,
semua pasien ranap telah dipesankan
makanan nya dan dicatat
PP (COP) 4-EP 4 :
Ada bermacam variasi pilihan makanan
bagi pasien konsisten dengan kondisi dan
pelayanannya
Pedoman Proses
Asuhan
Terstandar
|
37
PP (COP) 4-EP 5:
Bila keluarga membawa/menyediakan
makanan mereka diberi edukasi tentang diet
pasien dan apa yang harus dibatasi
PP (COP) 2- EP 1 :
Rencana pelayanan diintegrasikan dan
dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja
dan pelayanan
PP (COP) 2- EP 2 :
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
dan pelayanan
MKI (MCI) 5- EP 1 :
Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan
efisien antara departemen klinis dan non klinis,
pelayanan dan anggota staf individual
PPK (PFE) 3- EP 3 :
Terkait dengan pelayanan yang diberikan
pasien dan keluarga dididik tentang diet dan
gizi yang benar
PPK (PFE) 6- Ep 1 :
Bila ada indikasi, edukasi pasien dan
keluargandiberikan secara kolaborasi
PPK (PFE) 6-EP2 :
Mereka yang memberikan edukasi harus
mempunyai pengetahuan yang cukup tentang
subjek yang diberikan
PPK (PFE) 6 –EP3 :
Mereka yang memberikan edukasi
harus menyediakan waktu yang
adekuat
PPK (PFE) 6-EP 4 :
Mereka yang memberikan edukasi
harus memiliki ketrampilan
5. LANGKAH 4 – berkomunikasi
MONITORING DAN
EVALUASI GIZI PP (COP) 5- EP 3 :
Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor
PP (COP) 2.1- EP 4 :
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau
direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
pelayanan kesehatan.
38 | Pedoman Proses
Asuhan Gizi Terstandar
6. DOKUMENTASI AP (AOP) 1- EP 3 :
PAGT Kebijakan Rumah Sakit mengiidentifikasi
tentang Informasi yang harus didokumentasi
untuk asesmen
PP (COP) 2.1- EP 3 :
Rencana asuhan dicatat dalam rekam
medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.
PP (COP) 2.1- EP 4 :
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh
pemberi pelayanan
PP (COP) 5- EP 4 :
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
dalam rekam medisnya
PP (COP) 2- EP 3 :
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
dalam rekam medis pasien
PP (COP) 2.3- EP 2 :
Hasil tindakan yang dilakukan dicatat
dalam rekam medis pasien
PP (COP) 2- EP 6 :
Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
MKI (MCI) 7-EP2 :
Berkas rekam medis tersedia bagi para
praktisi yang membutuhkan untuk asuhan
pasien MKI (MCI) 3- EP 1 :
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan
keluarga menggunakan format yang mudah
dipahami
MKI (MCI) 19.2-EP1 :
Mereka yang mendapat otorisasi untuk
mengisi rekam medis pasien diatur dalam
kebijakan Rumah Sakit
MKI (MCI) 19.3- EP 1 :
Pada setiap pengisian rekam medis
dapat diidentifikasi siapa yang mengisi
MKI (MCI) 19.3- EP 2 :
Tanggal pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi

MKI (MCI) 19.3- EP 3 :
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam
pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
7. PETUGAS AP (AOP) 3- EP 1 :
GIZI SEBAGAI Petugas yang kompeten yang melakukan
PELAKSANA PAGT asesmen pasien dan asesmen ulang
ditetapkan oleh rumah sakit
AP (AOP) 4- EP 2 :
Mereka yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses
AP (AOP) 1.6 - EP 1 :
Staf yang berkompeten mengembangkan
kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen gizi lebih lanjut
AP (AOP) 3-EP 2 :
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi
sesuai dengan undang-undang dan peraturan
yang berlaku atau sertifikasi yang dapat
melakukan asesmen
AP (AOP) 3-EP 5 :
Mereka yang kompeten melaksanakan
asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien
dan tanggung jawab nya ditetapkan secara
tertulis MKI (MCI) 19.4-EP 1 :
Rekam medis pasien direview secara reguler/
teratur
Keterangan :
EP = elemen penilaian
AP = asesmen pasien (AOP = assessment of patient)
SKP = sasaran keselamatan pasien (IPSG = international patient safety
goal)
=perawatan pasien (COP = care of patient)
PP HPK MKI
=hak pasien dan keluarga (PFR = patient family right)
PPK =manajemenkomunikasiinformasi(MCI=management communication infomation)
=pendidikan pasien dan keluarga (PFE= patientandfamily education)

Lampiran 02.
CONTOH SOAL
KASUS Seorang laki2 (Tn.AF) usia 63 tahun suku
sunda, beragama Islam datang ke RS
dengan keluhan ada benjolan di lidah yang
dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, tn AF
masih bisa makan bubur dengan lauk pauk,
sayuran dan jus buah, walaupun porsinya
mulai berkurang dari biasanya. Perkiraan
asupan Energi = 1225 kkal, Protein = 40,2 g,
Lemak 39.6 g, Karbohidrat 175 g.
Satu bulan terakhir benjolan di lidah
dirasakan semakin membesar sehingga
sulit berbicara dan menutup mulutnya, dan
hanya bisa mengonsumsi makanan cair
lewat sedotan sedikit demi sedikit. Total
asupan Energi = 1000 kkal, Protein = 35,6 g,
Lemak = 35,6 g, karbohidrat = 136 g, Sejak
2 hari terakhir, Tn.AF sudah tidak bisa
makan dan minum sehingga dibawa ke RS
dan dirawat dengan diagnosis medis Ca
lidah. Sementara itu 1 tahun lalu Tn AF
pernah mengalami patah tulang kaki
disebabkan kecelakaan motor. BB pasien
menurun drastis sejak 6 bulan yang lalu
dari 70 kg menjadi 45 kg dengan TB 160
cm. Tn AF juga terlihat lemah, kurus dan
hilang lemak subkutan.
PERTANYAAN:
1.Bagaimana cara melakukan asesmen gizi dari data
di atas?
h untuk mengidentifikasi tanda dan gejala 2. Buatlah
problem pernyataan
gizi serta diagnosismasalah
faktor penyebab gizinya gizi. Langkah-
3. Rencanakan intervensi gizi dengan
menetapkan tujuan target,dan strategi
intervensi gizi berdasarkan domain
intervensi gizi
4. Buatlah Preskripsi gizi
5. Pedoman
RencanakanProsesrencana Terstandar |dan41
monitoring
Asuhan Gizi
evaluasi gizi dengan menetapkan
parameter yang di monitor
a. Review data di atas terkait faktor-faktor yang mempengaruhi
status gizi dan kesehatan.
Hasil review data di atas bisa disimpulkan bahwa saat ini
asupan pasien mengalami gangguan akibat benjolan di lidah,
sementara kondisi patah tulang kaki akibat kecelakaan 1 tahun
lalu bukan merupakan masalah yang berkaitan dengan status
gizi pasien saat ini.
b. Mengelompokkan data menurut terminologinya
c. Identifikasi standar untuk membandingkan data tersebut.
Hasil pengelompokkan dan identifikasi data sbb :
STANDAR
KATEGORI DATA DATA
PEMBANDING
Riwayat Personal Riwayat personal (CH.1)

Laki2 (Tn.AF) usia 63 tahun,
suku sunda
Riwayat medis terkait gizi
(CH.2.1)
1. Keluhan pasien terkait gizi
( CH.2.1.1) : Tidak bisa
makan dan minum melalui
mulut
2. Endokrin/ metabolisme
(CH.2.1.2) Malnutrisi
3. H e m a t o l o gi / o n k o l o
gi (CH.2.1.7) : Ca lidah sejak
6 bulan yang lalu
Riwayat sosial (CH.3.1)
Agama Islam (CH.3.1.7)
Riwayat terkait Asupan energi ( FH.1.1.1) Kebutuhan energi

gizi dan makanan (CS.1).
Total asupan energi
(Riwayat Gizi) : Estimasi kebutuhan
(FH) energi (CS.1.1)
1. 2 hari SMRS : 0 kkal (0 % dari Estimasi Kebutuhan
rekomendasi kebutuhan energi total : 1710 kkal
sakit) (Metode estimasi
2. 1 bulan SMRS : 1000 kkal kebutuhan:berdasarkan
(58 % dari rekomendasi rumus miflin)
kebutuhan sakit)
3. 6 bulan SMRS) : 1225 kkal
(71,6 % dari rekomendasi
kebutuhan sakit)
Asupan cairan/minuman
(FH.1.2.1.3).
Suplemen/cairan pengganti
makanan : enteral polimerik
1000 cc
Variasi makanan (FH.1.2.2.5) :
tidak ada
Asupan Lemak ( FH.1.5.1).
Estimasi Kebutuhan
Total asupan lemak :
Lemak (CS.2.1) : 47,5 gr
1. 2 hari SMRS : 0 (0% dari
(25 % total kalori)
rekomendasi kebutuhan
sakit)
2. 1 bulan SMRS : 35,6 gr (74,9
%
dari rekomendasi kebutuhan
sakit)
3. 6 bulan SMRS : 39,6 gr (75,5%
dari rekomendasi kebutuhan
sakit)
Estimasi kebutuhan
Asupan Protein (FH.1.5.2)
protein (CS.2.2).; 1,5
Total asupan protein :
gr/ kg BB = 67,5 gr (15
1. 2 hari SMRS : 0 (0% dari
%
total kalori)
sakit)
2. 1 bulan SMRS) : 35,6 gr
kebutuhan sakit)
3. 6 bulan SMRS) : 40,2 gr
(59 % dari rekomendasi
kebutuhan sakit)
Asupan Karbohidrat ( FH.1.5.3)
Estimasi kebutuhan
Total asupan karbohidrat
karbohidrat (CS 2.3) :
1. 2 hari SMRS : 0 (0 % dari
256,5 gr
sakit)
2. 1 bulan SMRS : 136 gr
(53 % dari rekomendasi
kebutuhan sakit)

3. 6 bulan SMRS : 175 gr
kebutuhan sakit)
Antropometri (AD) Kompos i s i / pe r t umbuha n CS.Rekomendas

tubuh/riwayat berat badan i berat badan dan
AD.1.1 pertumbuhan
1. TB = 160 cm Rekomendasi IMT
2. BB = 45 kg normal berdasarkan
3. Perubahan BB 35,7 % DepKes 18,5-24,9
(dalam waktu 6 bln)
4. IMT = 17,6 (kurang dari
18,5)
Data fisik terkait Extremitas, otot dan tulang;

gizi (PD. 1.1). kurus, lemah, hilang lemak
subkutan (PD.1.1.4)
Sistem pencernaan: ada masa
di mulut (PD.1.1.5)
2. DIAGNOSIS/MASALAH GIZI :
Penentuan masalah gizi dilakukan dengan cara :
a. Mengintegrasikan dan menganalisis data asesmen.
Hasil :
1) Tidak bisa makan dan minum melalui mulut, tidak ada
asupan energi, variasi makanan tidak ada, ada massa di
lidah menunjukkan tanda dan gejala dari inadekuat oral
intake
2) Malnutrisi, Ca lidah, perubahan BB 35,7% dalam 6 bulan,
IMT 17,6, tampak kurus, lemah dan hilang lemak
subkutan, tidak ada asupan energi menunjukkan tanda
dan gejala dari malnutrisi
b. Menetapkan problem, etiologi dan tanda/gejala dari masalah
yang diduga merujuk kepada terminologi. Hasil :

1) Problem : inadekuat oral intake

Terstandar
Tanda/gejala : tidak bisa makan dan minum melalui mulut,
tidak ada asupan energi, variasi makanan tidak ada
Etiologi : ada massa di lidah
2) Problem : malnutrisi
Tanda/gejala : perubahan BB 35,7% dalam 6 bulan, IMT 17,6,
tampak kurus, lemah dan hilang lemak subkutan
Etiologi : Ca lidah dan tidak ada asupan energi
3) Menuliskan diagnosis gizi dalam bentuk pernyataan PES
Hasil :
a) Inadekuat oral intake berkaitan dengan ada masa di
lidah ditandai dengan tidak bisa makan dan minum
lewat mulut, tidak ada asupan energi, variasi
makanan tidak ada
b) Malnutrisi berkaitan dengan asupan energi dan
protein yang kurang & peningkatan kebutuhan (Ca
lidah) dalam waktu lama (6 bulan) dan adanya
peningkatan kebutuhan ditandai dengan IMT 17,6,
kurus, lemah, hilang lemak subkutan, perubahan BB
35,7% dalam waktu 6 bulan
3. INTERVENSI GIZI
Perencanaan, dilakukan dengan menetapkan prioritas diagnosis gizi
berdasarkan derajat kegawatan masalah, keamanan dan
kebutuhan pasien.
Hasil :
Tujuan :
a. Memberikan asupan makanan adekuat melalui enteral
mencapai 80% dari kebutuhan
b. Mengoreksi malnutrisi secara bertahap
Preskripsi diet:
Jenis makanan enteral polimerik tinggi protein, bentuk cair dan
route NGT
Frekuensi : 6 x 250 cc, 1 x 200 cc (tiap 2 jam sekali)
Kebutuhan : Energi :1710 kkal, Protein :67,5 gr, Lemak: 47,5 gr,
Karbohidrat 256,5 gr
4. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI GIZI

No Monitor Evaluasi Waktu
1 Asupan Membandingkan daya Setiap hari

terima makanan dengan
yang disajikan (target)
2 Antopometri Perubahan berat badan 1 Minggu
3 Fisik Perubahan penampilan 1 Minggu

(otot, lemak subkutan)

Terstandar
Lampiran 03.
Beberapa terminologi yang sering dipergunakan
1. NI.2.1. ASUPAN ORAL TIDAK

ADEKUAT Definisi
Asupan makanan atau minuman secara oral kurang dari standar
referensi atau rekomendasi berdasarkan kebutuhan fisiologis
Catatan : diagnosis gizi ini tidak termasuk asupan melalui pipa NGT
Diagnosis gizi ini tidak dapat diterapkan ketika tujuannya adalah
penurunanberatbadan,perawatanakhirhidup,padainisiasipemberian
makanan atau saat kombinasi nutrisi oral , enteral / parenteral.
Etiologi
a. Keadaan fisiologis yang menyebabkan peningkatan kebutuhan
zat gizi seperti penyakit katabolik dalam jangka waktu yang
lama
b. Penurunan kemampuan untuk mengonsumsi energi yang
cukup seperti peningkatan kebutuhan gizi selama penyakit
katabolik dalam jangka waktu yang lama
c. Kurangnya atau terbatasnya akses terhadap makanan, misalnya
keterbatasan ekonomi, pembatasan makanan yang diberikan
kepada manula dan atau anak-anak.
d. Terbatasnya daya terima makanan akibat faktor fisiologis
atau prilaku, keengganan dan atau sikap perilaku yang tidak
mendukung.
e. Budayayangdapatmempengaruhikemampuanuntukmengakses
makanan
f. Kurang pengetahuan gizi dan makanan terutama asupan
makanan dan minuman melalui oral yang tepat
g. Penyebab psikologis misalnya depresi dan gangguan makan
Tanda/ Gejala
Indikator potensial diagnosa gizi

Kategori Asesmen gizi ( harus ada satu atau lebih)
Data biokimia, tes dan
prosedur medis
Pengukuran antropometri
• Kehilangan/penurunan berat badan,
kecepatan pertumbuhan yang tidak sesuai
Tanda-tanda fisik terkait
gizi • Kulit kering, membran mukosa, turgor kulit
rendah
• Anorexia, mual, muntah
• Perubahan indera pengecap dan perasa
• Adanya tanda klinis defisiensi vitamin/
mineral
Riwayat makan/nutrisi
Hasil pengamatan dari :
• Perkiraan asupan energi atau protein

berkualitas tinggi yang tidak mencukupi bila
dibandingkan dengan kebutuhan
• Keterbatasan ekonomi yang menghambat
ketersediaan makanan
• Konsumsi alkohol atau obat-obatan lainnya
yang berlebihan yang mengurangi rasa lapar
• Obat-obatan yang menyebabkan anorexia
• Keterbatasanasupan makanan dan
minuman yang tidak konsisten dengan
standar rujukan gizi berdasarkan jenis,
macam dan kualitas diet
• Kepercayaan yang tidak tepat terhadap
makanan, kelompok makanan, suplemen
atau dukungan gizi.
Riwayat personal
• Kondisi yang berkaitan dengan diagnosis
atau penanganan penyakit katabolik seperti
AIDS,TB,anorexia nervosa, sepsis/infeksi
akibat pembedahan,depresi, nyeri akut atau
kronis,
• malabsorbsi protein dan atau zat gizi.

2. NI.5.2. MALNUTRISI
Definisi
Asupan protein dan atau energi yang tidak adekuat dalam jangka
waktu yang lama dan menyebabkan hilangnya cadangan lemak
tubuh dan atau pengerutan otot termasuk malnutrisi yang
berkaitan dengan kelaparan, malnutrisi terkait penyakit kronis dan
malnutrisi terkait penyakit akut atau injury.
Etiologi
a. Kondisi fisiologis akibat penyakit akut atau kronis atau injury/
trauma yang menyebabkan peningkatakan kebutuhan gizi
b. Perubahan dalam struktur dan atau fungsi saluran cerna.
c. Kurangnya atau terbatasnya akses terhadap makanan, misalnya
keterbatasan ekonomi, pembatasan makanan yang diberikan
kepada manula dan atau anak-anak, orang-orang terlantar
d. Agama dan budaya yang mempengaruhi kemampuan untuk
mengakses makanan
e. Kurangnya Pengetahuan tentang makanan dan zat gizi
terutama mengenai jumlah energi dan jumlah serta jenis
protein
f. Penyebab psikologis, misalnya depresi atau gangguan makan
Tanda/ gejala (mendefinisikan karakteristik)

Indikator potensial
Kategori Asesmen gizi
( harus ada satu atau lebih)
Data biokimia, tes

dan prosedur medis
Pengukuran
antropometri • Malnutrisi yang dapat dilihat dari berat badan
BMI/IMT
• IMT <18,5 menunjukkan underweight, IMT untuk
lansia (> 65 tahun) <22,IMT anak-anak IMT <5
persentil
• Gagal tumbuh misalnya kegagalan
percepatan pertumbuhan atau keterlambatan
perkembangan.
• Pertambahan berat badan ibu hamil yang
tidak adekuat
• Kehilangan berat badan, dewasa> 20% dalam

1 tahun,> 10% dalam 6 bulan,> 7,5% dalam 3
bulan, >5% dalam 1 bulan,> 1 sampai 2% dalam
1 minggu
• Pertumbuhan anak-anak, tidak mencapai
berat badan yang diharapkan dan atau
penurunan kurva pertumbuhan, melewati
dua atau lebih persentil pada grafik
pertumbuhan
• Underweight dengan kehilangan lemak
tubuh dan atau otot.
gizi • Hilang lemak subkutan misalnya. Orbitall, trisep,
lemak diatas tulang rusuk.
• Kehilangan otot seperti Pengecilan otot
teporalis, klavikula (pectoralis dan punggung),
bahu (punggung), otot interoseus, tulang
belikat (latissimus dorsi, trapezious, deltoids),
paha (paha depan) dan betis (gastrocnemius).
• akumulasi cairan general atau terlokalisir
( ekstremitas, vulvar/scrotal, asites)
• Perubahan indikator fungsional
misalnya kekuatan menggenggam
Riwayat makan/nutrisi
Hasil pengamatan dari:
• Perkiraan asupan energi< 50%-75% dari
perkiraan RMR atau RMR yang terukur
• Tidak dapat atau tidak mau mangonsumsi energi
/ protein yang cukup untuk mempertahankan
berat badan yang ideal
• Menghindari makanan dan atau tidak
tertarik untuk makan
• Konsumsi alkohol yang berlebihan atau
obat obatan lain yang mengurangi nafsu
makan
• Perubahan indikator fungsional, misalnya
kekuatan menggenggamatau ukuran lain
Riwayat personal dari aktivitas fisik dan atau kekuatan
• Infeksi mayor seperti, sepsis, pneumonia,

peritonitis, dan infeksi akibat luka, luka bakar
berat, trauma, cedera kepala tertutup, cedera
paru akut, sindrom gangguan pernapasan
pada orang dewasa, dan operasi mayor yang
berhubungan dengan malnutrisi pada penyakit
atau cedera akut
• Diagnosis medis dari malnutrisi termasuk
malnutrisi pada penyakit atau cedera akut,
malnutrisi pada penyakit atau kondisi kronis
dan malnutrisi akibat kondisi sosial dan
lingkungan
50 | Pedoman Proses
Asuhan Gizi Terstandar
3. Peningkatan Kebutuhan (Spesifik) (NI-
5.1) Definisi
Peningkatan kebutuhan untuk zat gizi spesifik dibandingkan dengan
referensi standar atau rekomendasi berdasarkan kebutuhan
fisiologis.
Etiologi
Kumpulanfaktor-faktor selama proses penilaian gizi yangberkontribusi
pada keadaan atau penatalaksanaan masalah-masalah
patofisiologi, situasional, psikososial, perkembangan lingkungan,
budaya, dan/atau lingkungan
a. Gangguan absorpsi atau metabolisme zat gizi misalnya akibat
dari pengobatan
b. Perubahan fungsi organ terkait fungsi GI, seperti pakreas dan
hati
c. Penurunan fungsi usus misalnya short bowel syndrome
d. Penurunan atau perubahan fungsi usus seperti celiac disease,
chron’s disease
e. Peningkatan kebutuhan zat gizi seperti percepatan
pertumbuhan, penyembuhan luka, dan infeksi kronis.
Tanda/gejala
Indikator potensial
( harus ada satu atau lebih )
Data biokimia, tes dan - Menurunnya kolesterol total<160 mg/dl,
prosedur medis albumin, pre albumin, protein c-reaktif, adanya
indikasi peningkatan stress dan peningkatan
kebutuhan metabolisme
- Elektrolit/ mineral (seperti kalium, magnesium,
fosfor) yang tidak normal
- Kehilangan urin dan feses yang spesifik atau
berkaitan dengan zat gizi (seperti lemak tinja,
tes d-xylose)
- Kekurangan vitamin dan atau mineral

Pengukuran - Gagal tumbuh, berdasarkan referensi standar
antropometri pertumbuhan National Center for Health
Statistic (NCHS) dan gagal tumbuh janin
- Kehilangan berat badan yang tidak direncanakan
≥5% dalam 1 bulan atau ≥ 10% dalam 6 bulan
- Gizi Kurang (IMT <18,5)
- Persen lemak tubuh dan massa otot yang
rendah
Tanda-tanda fisik terkait - Bukti klinis defisiensi vitamin/mineral (seperti

gizi rambut rontok, gusi berdarah dan kuku tampak
pucat)
- Kehilangan integritas kulit, penyembuhan luka
yang lama, atau tukak lambung
- Kehilangan masa otot dan lemak
Riwayat makan/nutrisi subkutan Laporan atau Observasi dari :
- Estimasi asupan makanan/suplemen yang

mengandung zat gizi kurang daripada estimasi
kebutuhan yang seharusnya.
- Asupan makanan yang tidak mengandung
jumlahzat gizi yang seharusnya (seperti terlalu
lama mengolah, terlalu lama dimasak, dan
penyimpanan yang tidak benar)
- Rendahnyapengetahuanmengenaimakanandan
zat gizi (seperti kurangnya informasi, informasi
yang salah atau ketidakpatuhan terhadap diet)
- Pengobatan berpengaruh terhadap absorpsi
atau metabolisme dari zat gizi yang dibutuhkan
- Atlet atau individu aktif yang memiliki
intensitas aktivitas fisik yang tinggi
Riwayat personal - Kondisi yang terkait dengan diagnosis atau
perawatan seperti reseksi usus, penyakit chron,
HIV/AIDS, luka bakar, kelahiran prematur,
malnutrisi
4. N
C
.
1
.
1 i
. Gangguan atau kesulitan menelan
makanan atau minuman di dalam
rongga mulut ke lambung
K
e 52 | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar
s
u
l
i
t
a
n
M
e
n
e
l
a
n
D
e
f
i
n
i
s
Etiologi
a. Penyebab mekanik: inflamasi, pembedahan, struktur atau
tumor mulut, kerongkongan dan esophagus;pasien yang
menggunakan ventilator
b. Gangguan motorik Sclerosis, Sclerodema, atau permaturitas,
gangguan mengisap, menelan, gangguan pola nafas dan
sebagainya.
Tanda dan Gejala – Karakter penentu
Kategori Asesmen
gizi Indikator potensial

prosedur medis Pemeriksaan radiologi : misalnya tes menelan
abnormal
Pengukuran
antropometri -
Tanda-tanda fisik
terkait gizi  Adanya dehidrasi, misalnya membrane mucus
kering; tugor kulit buruk
 Ditemukan kelainan pada saraf otak dan otot
(CN VII) dari ekspresi wajah, gag reflex (Saraf
IX) Menelan (saraf X) dan gerakan lidah ( saraf
XII), reflex batuk; drooling; otot muka lelah;
kemampuan untuk menelan makanan “basah
dan kering “lemah.
 Batuk; tersedak; mengunyah lama;
“mengemut” makanan; muntah; perubahan
mimik muka saat makan; meneluarkan air liur :
mengeluarkan bunyi saat makan; merasa
makanan tersumbat; rasa nyeri ketika
Riwayat makan/nutrisi menelan
 Adanya informasi atau hasil observasi

menunjukkan :
- Waktu makan lebih lama
- Penurunan estimasi asupan makanan
- Menghindari makanan
Riwayat personal - Menghindari waktu makan
 Kondisi yang berkaitan dengan diagnosis

medis atau pengobatan contoh: disfagia,
achalasia
 Infeksi paru bagian atas atau pneumonia yang
berulang
5. NC. 1.2. Kesulitan Mengunyah atau
mengigit Definisi
Ketidakmampuan menggigit atau menguyah makanan untuk
membentuk bolus sehingga makanan dapat ditelan
Etiologi
Craniofacial malformations
Bedah mulut (Oral surgery)
Disfungsi otot saraf ( Neuromuscular disfunction)
Kehilangan gigi sebagian atau total
Manifestasi atau oral dari Penyakit sistemik
Mulut kering (Xerostomia)

Indikator potensial

-
prosedur medis
Pengukuran
-
antropometri
Tanda-tanda fisik terkait  Ompong sebagian atau seluruhnya

gizi
 Perubahan saraf kepala ( V, VII, IX,X, XII)
 Mulut kering
 Lesi oral yang mengganggu kemampuan
makan
 Gangguan pada gerakan lidah
 Gigi tidak rapih atau patah
Riwayat makan/nutrisi  Adanya informasi atau hasil observasi
menunjukkan :
- Penurunan estimasi asupan makanan
- Perubahan estimasi makanan dari biasanya
- Penurunan estimasi asupan atau
menghindari makanan yang utuh (perlu
dikunyah) seperti kacang tanah, konsumsi
daging, unggas, ikan, buah dan sayuran
secara utuh

- Menghindari tekstur makanan sesuai
usianya
- Memuntahkan makanan atau waktu
Riwayat personal  Kondisi yang berkaitan dengan diagnosis

medis atau pengobatan :
- Alkoholism; Alzheimer’s; kanker kepala,
leher, faring; cerebral palsy; celah bibir,
celah langit langit; infeksi jaringan lunak
mulut ( candidiasis, leukoplakia); kesiapan
mental kurang; penyakit sistemik mulut
bermanifestasi ke mulut ( rheumatoid
arthritis, lupus, crohn’s disease, penphigus
vulgaris, HIV, diabetes)
 Baru mengalami bedah mulut mayor
 Penggunaan rangka metal pada rahang
(wired jaw)
 Kemoterapi dengan efek samping pada mulut
 Terapi radiasi pada rongga mulut
6. NC. 1.3. Kesulitan Menyusui

Definisi
Ketidak mampuan bayi untuk menyusui atau mempertahankan
bayi untuk menyusui
Etiologi pada Anak
Kesulitan pergerakan lidah karena frenulum
pendek Kemampuan mengisap buruk
Mulut sakit
Malnutrisi/ malabsorpsi
Letargi, mengantuk berat
Irritabilitas
Kesulitan menelan
Memperkenalkan makanan melalui botol atau rute lain yang
dapat mempengaruhi menyusui
Etiologi pada Ibu
Sakit pada payudara atau puting
Payudara atau putting abnormal

Mastitis
Persepsi salah atau pemberian ASI inadekuat
Kurang dukungan social atau lingkungan
Tradisi yang mempengaruhi kemampuan untuk menyusui

Kategori Asesmen gizi Indikator potensial
prosedur medis  Hasil lab : Adanya dehidrasi (bayi)
 Popok basah kurang dari 6 selama 24
jam(bayi)
 Berat badan menurut atau tidak ada
penambahan BB (bayi)
 Frenulum abnormal ( bayi)
 Muntah dan diare ( bayi)
gizi  Lapar, kurang puas setelah disusui ( bayi)

pada bayi menunjukkan :
Riwayat makan/nutrisi - Batuk
- Menangis, laktasi yang tidak lancar,
menindih payudara
- Frekuensi/ lama pemberian ASI
menurun, menghentikan ASI terlalu
dini, dan atau menolak disusui
- Letargi
pada Ibu menunjukkan :
Riwayat personal - Volume ASI sedikit saat di pompa
- Kurang percaya diri saat menyusui
- Tidak mendengar bayi menelan
- Kurang dukungan ibu untuk
menyusui
- Pengetahuan kurang untuk
menyusui atau mengenali tanda
tanda kenyang dan lapar
 Kurang fasilitas untuk menyusui di
tempat kerja atau tempat umum

Kondisibayi yang berkaitan dengan
diagnosis medis atau pengobatan :
-Celah bibir / langit langit, lahir premature, malabsorpsi, infeksi
Kondisi
ibu yang berkaitan dengan
diagnosis medis atau pengobatan :
-Mastitis, candidiasis, engorgement, riwayat bedah payudara
7. NC. 1.4. Perubahan fungsi saluran

perncernaan Definisi
Perubahan dalam digesti, absorpsi dan atau eliminasi
Etiologi
a. Perubahan struktur dan atau fungsi saluran pencernaan
b. Perubahan motilitas saluran saluran pencernaan
c. Perubahan fungsi eksokrin berkaitan dengan manifestasi
saluran pencernaan misalnya pankreas, hati
d. Penurunan fungsional ukuran saluran cerna misalnya
Short bowel syndrome.

Data biokimia, tes dan  Hasil pemeriksaan enzim pencernaan dan
prosedur medis
lemak feses abnormal
 Test hydrogen bernafas, test d-xylose, kultur
feses, tes pengosongan lambung, dan atau
waktu transit usus besar abnormal
 Hasil pemeriksaan endoskopi dan kolonoskopi,
biopsy abnormal
 Profil anemia abnormal
 Hasil laboratorium vitamin, mineral, asam lemak,
trace element dan PTH abnormal
 Test densitas tulang abnormal

Pengukuran  Kehilangan BB ≥ 5 % dalam 1 bulan atau ≥ 10 %
antropometri dalam 6 bulan
 Stunted atau gagal tumbuh pada anak anak
Tanda-tanda fisik terkait  Distensi abdomen
gizi  Bising usus meningkat (atau terkadang
menurun)
 “wasting” akibat malnutrisi pada kasus kasus
berat
 Anoreksia, mual, muntah, diarem steatorrhea,
konstipasi, sakit perut, reflux, gas
 Adanya defisiensi vitamin, mineral seperti
glositis, cheilosis, lesi mulut, skin rash dan rambut
rontok.
Riwayat makan/nutrisi Adanya informasi atau hasil observasi
menunjukkan:
Menghindari at membatasi jumlah makanan
yang dikonsumsi atau makanan tertentu dari
beberapa kelompok bahan makanan karena
gangguan GI seperti kembung, kram, sakit, diare,
steatorrhea terutama setelah mencerna
makanan
Riwayat personal  Kondisi yang berkaitan dengan diagnosis
medis atau pengobatan : Malnutrisi atau
malabsorpsi maldigesti, steatorrhea, ostruksi,
konstipasi, divericulitis, penyakit crohn’s,
inflammatory bowel disease, cystic fibrosis,
celiac disease, kanker, irritable bowe syndrome,
infeksi, dumping syndrome
 Prosedur bedah seperti esophagectomy,
dilatasi, fundoplication, gastrectomy, vagotomy,
gastric bypass, reseksi usus besar
8. NC. 2.1. Utilisasi zat gizi terganggu

Definisi
an kemampuan untuk melakukan metabolisme zat gizi dan substansi bioaktif
han fungsi endokrin yang terkait dengan organ gastrointestinal ( misalnya pancreas, hati, pituitary d

b. Gangguan metabolik termasuk inborn error metabolism
c. Obat obatan yang dapat mempengaruhi metabolisme zat
gizi
d. Kecanduan alkohol atau obat obatan

Data biokimia, tes dan  Test Inborn Error Metabolism menunjukkan
prosedur medis abnormal
 Test Fungsi ginjal abnormal
 Profil anemia abnormal
 Hormon pituitary abnormal
 Defisiensi vitamin dan atau mineral
 Hipoglikemia , hiperglikemia
 Tes densitas mineral tulang , PTH abnormal
Pengukuran  Kehilangan BB ≥ 5 % dalam 1 bulan atau ≥ 10
antropometri % dalam 6 bulan
 Pada anak anak : stunted atau gagal tumbuh
 Adanya defisiensi vitamin dan atau mineral
Tanda-tanda fisik terkait misalnya glossitis, cheilosis, lesi pada mulut
gizi  Kurus, berpenampilan ‘wasted’
Riwayat makan/nutrisi menunjukkan :
Menghindari atau membatasi konsumsi
makanan tertentu/dari kelompok bahan
makanan tertentu karena adanya gejala -
gejala fisiologis
 Kondisi yang berkaitan dengan diagnosis
Riwayat personal medis atau pengobatan misalnya cystic
fibrosis, celiac disease, Corhn’s disease, infeksi,
terapi radiasi, inborn error of metabolism,
kecanduan alkohol atau obat, gangguan
endokrin, gangguan pituitary, gagal ginjal
atau gagal hati

9. NB. 1.1. Kurang pengetahuan terkait makanan dan zat
gizi Definisi
Pengetahuan yang tidak lengkap atau tidak akurat mengenai
makanan, zat gizi atau informasi dan pedoman yang berkaitan
dengan gizi.
Etiologi
a. Perilaku dan kepercayaan yang tidak mendukung
mengenai makanan, zat gizi dan masalah yang
berhubungan dengan gizi
b. Kurang terpapar edukasi yang berhubungan dengan gizi
c. Kurangnya pemahaman terhadap tanda tanda kelaparan
pada bayi/ anak
d. Adat yang memhambat untuk mendapatkan dan
menerapkan informasi
e. Kemampuan kognitif yang terganggu, termasuk ketidak
mampuan belajar, gangguan syaraf atau sensor dan atau
dimensia
f. Terpapar informasi yang tidak benar
g. Tidak ingin atau tidak tertarik untuk mempelajari atau
menerapkan informasi
h. Ketidakpastian dalam menerapkan informasi

Data biokimia,tes dan
prosedur medis
Tanda-tanda fisik terkait gizi

Riwayat makan/nutrisi Laporan atau pengamatan mengenai
 Informasi secara verbal tidak akurat atau

tidak lengkap
 Jawaban pertanyaan dari kuesioner
tertulis tidak akurat atau tidak lengkap
atau tidak dapat membaca pertanyaan
 Tidak merasa membutuhkan
pengetahuan mengenai rekomendasi
berkaitan dengan makanan dan zat gizi
 Tidak mengutamakan pendidikan yang
mendukung penerapan informasi
makanan dan zat gizi,
 Ketidakmampuan mendemonstrasikan
penerapan informasi makanan dan gizi
misalnya memilih makanan sesuai
dengan terapi gizi atau mempersiapkan
makanan bayisesuai petunjuk
 Minat untuk mempelajari informasi yang
didapat
 Secaraverbalmenunjukkanketidakinginan
dan tidak tertarik untuk mempelajari
informasi
Riwayat personal a. Kondisi yang berkaitan dengan diagnosis
medis dan pengobatan
b. Diagnosis medis baru atau perubahan
diagnosis atau kondisi
c. Etnis atau budaya yang berdampak pada
penerapan informasi
10. Gangguan Pola Makan (NB-1.5)

Definisi
akanan, cara makan, dan pengaturan berat badan, termasuk gangguan makan yang klasik seperti jum
n kemampuan penerimaan makanan yang terbatas

Etiologi :
a. Keluarga, lingkungan sosial, genetis/biologis dan/atau
lingkungan berkaitan dengan keinginan untuk kurus
b. Pengaturan berat badan / pre okupasi dipengaruhi
kepercayaan diri
Tanda/ Terjadinya Tanda
Indikator Potensial dari Diagnosis Zat Gizi

Asesmen Zat Gizi
(satu atau lebih harus ditampilkan)
Data Biokimia, - Menurunnya kadar kolesterol, profil lemak tidak

Fisik-Klinis dan normal, hipoglikemi, hipokalemi (anoreksia nervosa
Persyaratannya [AN])
- Hipokalemi dan hipochloremic alkalosis (bulimia
nervosa [BN])
- Hyponatremi, hipothiroid, peningkatan BUN (AN)
- Keton positif di urin (AN)
Pengkuran
Antropometri - BMI < 17,5, terhambatnya pertumbuhan dan
perkembangan, gagalnya peningkatan berat selama
masa pertumbuhan yang diharapkan, berat badan
kurang dari 85 % dari yang diharapkan (AN)
- BMI > 29 (gangguan makan yang tidak spesifik
(EDNOS))
- Fluktuasi berat badan yang signifikan (BN)
Pemeriksaan Fisik
Terkait Gizi Riwayat - Penurunan tingkat berat cadangan adiposa dan
Gizi protein somatik (AN)
- Pembentukan rambut halus pada muka dan leher,
brittle listless hair, sianosis pada tangan dan kaki, dan
kulit kering (AN)
- Adiposa normal atau berlebihan, dan simpanan
protein otot normal (BN,EDNOS)
- Kerusakan enamel gigi (BN)
- Pembesaran kelenjar parotis (BN)
- Odema perifer (BN)
- Kehilangan otot rangka (AN)
- Suhu tubuh rendah

- Ketidakmampuan berkonsentrasi (AN)
- Russell’s signpositif (BN) mencoba memuntahkan
makanan yang sudah dimakan
- Bradycardia (denyut jantung < 60 kali/menit),
hipotensi (systolic <90 mmHg), dan hipotensi
orthostatic (AN)
- Berusaha untuk muntah, diare, kembung, konstipasi,
dan kentut (BN), selalu merasa kedinginan (AN)
- Kelemahan otot, kelelahan, dehidrasi (AN,BN)
- Penolakan terhadap rasa lapar (AN)
Riwayat
Gizi Penjelasan Observasi dari :
- Menghindari makanan atau makanan sumber energi

(AN,BN)
- Menghindari kegiatan sosial yang menyajikan banyak

makanan
- Takut terhadap makanan atau gangguan fungsi
pikiran terhadap makanan atau pengalaman makan
(AN,BN)
- Preokupasi makanan dan berat badan (AN,BN)
- Pengetahuan mengenai diet saat ini (AN,BN,EDNOS)
- Kelaparan (AN,BN)
- Perkiraan asupan makanan yang lebih besar dalam
satu waktu yang telah ditentukan, kurangnya
kemampuan mengontrol makan berlebihan (BN,
EDNOS)
- Aktifitas fisik yang berlebihan (AN, BN, EDNOS)
- Makan lebih cepat dari normal, hingga merasa tidak
nyaman karena kekenyangan, makan makanan dalam
jumlah besar ketika tidak merasa lapar secara fisik,
makan sendiri saat merasa tidak nyaman,merasa
bersalah setelah makan banyak (EDNOS)
- Makan sendirian (AN,BN)
- Pemikiran yang tidak rasional mengenai efek makanan

terhadap tubuh (AN, BN, EDNOS)
- Berdiet dalam jangka waktu lama
- Kesadaran berlebih pada makanan dan preokupasi
dengan kandungan makanan
- Pemilihan makanan yang tidak fleksibel
- Kesalahan penggunaan laksatif, enemas, diuretik,
stimulan, dan/atau mempercepat metabolik (AN,BN)
- Penggunaan makanan tambahan dan makanan
campuran yang berlebihan
Pedoman
Gizi
63
- Diagnosis, contoh anoreksia nervosa, bulimia nervosa,
binge eating, gangguan makan yang tidak spesifik,
ammenorrhea
- Riwayat gangguan mood atau bingung (contoh
depresi, gangguan obsesif/compulsive (OCD)),
gangguan kepribadian, gangguan kekerasan
- Riwayat keluarga berkaitan gangguan makan, depresi,
OCD, gangguan kesadaran (AN,BN)
- Iritabilitas, depresi (AN,BN)
- Anemia
- Leukopeni
- Aritmia jantung, bradikardi (AN,BN)
11. NB. 1.6. Kurang patuh untuk mengikuti anjuran

gizi Definisi
Kurangnya kepatuhan terhadap perubahan terkait gizi sesuai pra
- intervensi yang disepakati oleh klien/ group
Etiologi
a. Kurangnya dukungan social untuk menerapkan perubahan
b. Kurangnya nilai untuk perubahan perilaku atau kompetisi
c. Kurangnya keyakinan untuk berubah
d. Persepsi atas kurangnya sumberdaya (misalnya waktu,
keuangan, hubungan social) yang menghambat perubahan
e. Sebelumnya tidak berhasil membuat perubahan kearah
hidup yang lebih sehat
f. Kurangnya pengetahuan makanan dan gizi, terutama
bagaimana membuat perubahan terkait gizi dan makanan
g. Tidakmauatautidaktertarikuntukmempelajari/ menerapkan
informasi
h. Kepercayaan atau prilaku yang tidak mendukung masalah
yang berhubungan dengan makanan dan gizi

Terstandar
Kategori Asesmen
gizi Indikator potensial
Data biokimia, tes
dan prosedur medis  Hasil laboratorium yang diharapkan tidak tercapai
Pengukuran
antropometri  Hasil pengukuran Antropometri tidak sesuai yang
diharapkan
Tanda-tanda fisik
terkait gizi  Bahasatubuhyangnegativemisalnyamengerutkan
dahi, tidak mau kontak mata, postur tubuh yang
defensif, kurang focus, gelisah, menangis (
catatan: kultur dan budaya mempengaruhi
Riwayat makan/nutrisi bahasa tubuh)
 Keluaran (outcomes) yang diharapkan
dari makanan dan gizi tidak tercapai
 Tidak mampu merinci perubahan yang
sudah disepakati sebelumnya
 Tidak dapat melengkapi “pekerjaan rumah”
yang sudah disepakati
 Kurang mematuhi atau tidak konsisten
dengan rencana yang sudah disepakati
 Tidak dapat memenuhi janji untuk
pertemuan atau jadwal pertemuan tindak
lanjut
 Kurang menghargai pentingnya membuat
perubahan terkait makanan dan gizi
sesuai dengan anjuran
 Tidak yakin atas kedisiplinannya dalam
menerapkan informasi terkait makanan dan
gizi
 Terlihat prustasi secara verbal untuk
mengusahakan penerapan informasi
makanan/ gizi
 Secara verbal terlihat gagal secara efektif
merubah perilaku sesuai target
 Adanya kekurangan keyakinan dan
Riwayat personal kepercayaan diri untuk melakukan perubahan
 Adanya hambatan internal dan eksternal
untuk berubah
 Kurangnya dukungan sosial dan/atau keluarga
Lampiran 04.
Terminologi Diagnosis Gizi
Dalam menyusun kaidah diagnosis gizi petugas gizi Puskesmas mengacu

pada prinsip-prinsip taksonomi diagnosis gizi yang terdiri dari :
1. Tiga (3) domain (domain asupan/Intake, domain Klinik dan domain
Perilaku/Behavior dan Lingkungan)
2. Kelas
3. Sub kelas
4. Tiga (3) unsur ini sampai saat ini tersusun dalam 62 masalah gizi.
DOMAIN ASUPAN (NI)

Masalah aktual yang berkaitan dengan asupan energi, zat gizi, cairan,
substansi bioaktif melalui diet oral maupun dukungan gizi (enteral dan
parenteral nutrisi).
NI.1. Keseimbangan Energi

Perubahan aktual atau perkiraan perubahan menyangkut
keseimbangan energi (kkal).
 NI.1.1. Peningkatan energi ekspenditur
 NI.1.2. Asupan energi tidak adekuat
 NI.1.3. Kelebihan asupan energi
 NI.1.4. Perkiraan asupan energi sub optimal
 NI.1.5. Perkiraan kelebihan asupan energi
NI.2. Asupan Melalui Oral atau Dukungan Gizi

Asupan makanan dan minuman yang aktual atau perkiraannya melalui
diet oral atau dukungan gizi dibandingkan dengan tujuan (goal) pasien.
 NI.2.1. Asupan oral tidak adekuat
 NI.2.2. Kelebihan asupan oral
 NI.2.3. enteral nutrisi tidak adekuat
 NI.2.4. Kelebihan infusi enteral nutrisi

Terstandar
 NI.2.5. Komposisi atau modalitas makanan enteral nutrisi kurang
optimal
 NI.2.6. parenteral nutrisi tidak adekuat
 NI.2.7. Kelebihan infusi parenteral nutrisi
 NI.2.8. Komposisi atau modalitas nutrisi Parenteral kurang optimal
 NI.2.9. Daya terima makanan terbatas
NI.3. Asupan Cairan

Asupan cairan yang aktual atau estimasi dibandingkan dengan tujuan
(goal) pasien.
 NI.3.1. Asupan cairan tidak adekuat
 NI.3.2. Kelebihan asupan cairan
NI.4.Substansi Bioaktif
Asupan substansi bioaktif yang aktual atau yang diamati meliputi
komponen, komposisi, makanan fungsional tunggal atau suplemen
makanan, alkohol.
 NI.4.1. Asupan substansi bioaktif Tidak adekuat
 NI.4.2. Kelebihan asupan subtansi bioaktif
 NI.4.3. Kelebihan asupan alkohol
NI.5. Zat Gizi

Asupan aktual atau perkiraan kelompok zat gizi tertentu atau zat gizi
tunggal dibandingkan dengan yang dianjurkan.
 NI.5.1. Peningkatan kebutuhan zat gizi (sebutkan )
 NI.5.2. Malnutrisi
 NI.5.3. Asupan protein energi Tidak adekuat
 NI.5.4. Penurunan kebutuhan zat gizi (sebutkan )
 NI.5.5. Ketidakseimbangan zat gizi
 NI.5.6. Lemak dan Kolesterol
 NI.5.6.1. Asupan lemak tidak adekuat
 NI.5.6.2. Kelebihan asupan lemak
 NI.5.7. Protein
 NI.5.7.1 .Asupan protein tidak adekuat
 NI.5.7.2. Kelebihan asupan protein
 NI.5.7.3. Asupan protein atau asam amino kurang dari optimal
(sebutkan )
 NI.5.8. Karbohidrat dan serat

 NI.5.8.1. Asupan karbohidrat Tidak adekuat
 NI.5.8.2 .Kelebihan asupan karbohidrat
 NI.5.8.3 .Asupan jenis karbohidrat Kurang dari optimal (sebutkan
)
 NI.5.8.4. Asupan karbohidrat tidak konsisten
 NI.5.8.5. Asupan serat tidak adekuat
 NI.5.8.6. Kelebihan asupan serat
 NI.5.9. Vitamin
 NI.5.9.1. Asupan vitamin tidak adekuat (sebutkan )
1. A. 8. Niacin
2. C 9. AsamFolat
3. D 10. Vitamin B6
4. E 11. Vitamin B12
5. K 12.Asam pantotenat
6. thiamin 13. Biotin
7. Riboflavin
 NI.5.9.2. Kelebihan asupan vitamin (sebutkan )
1. A. 8. Niacin
2. C 9. Asam Folat
3. D 10. B6
4. E 11. B12
5. K 12. Asam Pantotenat
6. Thiamin 13. Biotin
7. Riboflavin
NI.5.10 Mineral
 NI.5.10.1.Asupan mineral tidak adekuat ( sebutkan )
1. Kalsium 9. Sulfat
2. Khlorida 10. Fluor
3. Zatbesi 11. Tembaga
4. Magnesium 12. Iodium
5. Kalium 13. Selenium
6. Fosfor 14. Mangan
7. Natrium 15. Khrom
8. Seng 16. Molibdenum
17. Boron
18. Kobalt
 NI.5.10.2. Kelebihan asupan mineral (sebutkan )
1. Kalsium 10. Flour
2. Klorida 11. Cuprum
3. Zatbesi 12. Yodium
4. Magnesium 13. Selenium
5. Kalium 14. Mangan
6. Fosfor 15. Kronium
7. Natrium 16.Molibdenum
8. Seng 17.Boron
9. Sulfat 18.Kobal
NI.5.11. Multi nutrient

 NI.5.11.1.Prediksi asupan zat gizi
Sub optimal (Sebutkan )
 NI.5.11.2.Prediksi kelebihan asupan
Zat gizi (sebutkan )

DOMAIN KLINIS (NC)
Masalah gizi yang teridentifikasi berkaitan dengan kondisi medis atau
fisik.
NC.1. Fungsional
Perubahan fungsi fisik atau mekanis yang mengganggu atau
menghambat dampak gizi yang diharapkan/diinginkan
 NC.1.1. Kesulitan menelan
 NC.1.2. Kesulitan mengunyah/ mengigit
 NC.1.3. Kesulitan menyusui
 NC.1.4. Perubahan fungsi Gastrointestinal
NC.2. Biokimia
Perubahan kemampuan metabolisme zat gizi akibat (sebagai dampak)
pemberian obat-obatan, pembedahan, atau seperti yang ditunjukkan
dalam perubahan nilai-nilai laboratorium.
 NC.2.1. Gangguan utilisasi zat gizi
 NC.2.2. Perubahan nilai laboratorium terkait gizi (sebutkan)
 NC.2.3. Interaksi makanan dan obat (sebutkan)
 NC 2.4. Prediksi interaksi makanan dan Obat (sebutkan)
NC.3. Berat Badan

Status perubahan berat badan atau berat badan kronik dibandingkan
dengan berat badan biasanya atau berat badan idaman.
 NC.3.1. Berat badan kurang/ underweight
 NC.3.2. Penurunan BB yang tidak diharapkan
 NC.3.3. Kelebihan BB / obesitas
o NC. 3.3.1. Kelebihan BB, dewasa atau anak
o NC.3.3.2. Obes, anak
o NC.3.3.3. Obes, kelas I
o NC.3.3.4. Obes, kelas II
o NC.3.3.5. Obes, kelas III
 NC.3.4. Kenaikan BB yang tidak diharapkan
 NC.3.5. Percepatan pertumbuhan sub optimal
 NC.3.6. Percepatan pertumbuhan berlebih
NB. DOMAIN PERILAKU DAN LINGKUNGAN

Masalah gizi yang teridentifikasi berkaitan dengan pengetahuan,
perilaku/ kepercayaan, lingkungan fisik, akses terhadap makanan atau
keamanan makanan
NB.1. Pengetahuan dan kepercayaan

Pengetahuan atau kepercayaan yang aktual yang berhubungan
berdasarkan pengamatan atau dokumentasi.
 NB.1.1. Kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi
 NB.1.2. Perilaku dan kepercayaan yang tidak mendukung terkait
dengan makanan dan zat gizi (gunakan dengan hati-hati)
 NB.1.3. Tidak siap untuk diet / merubah perilaku
 NB.1.4. Kurang dapat menjaga/monitoring diri
 NB.1.5. Gangguan pola makan
 NB.1.6. Kurang patuh mengikuti rekomendasi gizi
 NB.1.7. Pemilihan makanan yang salah
NB.2. Aktivitas fisik dan fungsi

Masalah aktifitas fisik aktual, kemandirian dan kualitas hidup berdasarkan
laporan, pengamatan dan dokumen.
 NB.2.1. Aktivitas fisik kurang
 NB.2.2. Aktivitas fisik yang berlebihan
 NB.2.3. Tidak mampu/ tidak mau mengurus diri sendiri
 NB.2.4. Kemampuan menyiapkan makanan terganggu
 NB.2.5. Kualitas hidup yang buruk
 NB.2.6. Kesulitan makan secara mandiri

NB.3. Keamanan dan akses makanan
Masalah aktual berkaitan dengan akses makanan atau keamanan
makanan, air atau suplai gizi
 NB.3.1. Asupan makanan yang tidak aman
 NB.3.2. Akses makanan dan air terbatas
 NB.3.3. Akses suplai gizi terbatas
LAIN LAIN
Temuan masalah gizi yang tidak masuk dalam kategori domain intake,
klinis maupun perilaku lingkungan.
 NO. 1.1. Tidak ada diagnosis gizi saat ini
Sumber :
Academy of nutrition and Dietetics, 2013. International Dietetics & Nutrition
Terminology
Reference Manual- Standardized Language for Nutrition Care Process, 4th
ed. Chicago: Academy of nutrition and dietetics. Hal 77-81.
Lampiran 05.
Pedoman Perhitungan Kebutuhan Energi, Protein, Air
A. Estimasi KebutuhanEnergi (EER = Estimated Energy Require-

ment)
Bagi orang sehat dan gizi baik sesuai Dietary Reference Intakes (DRIs)
Anak usia 0 – 36 bulan

Umur (bulan) EER (kcal/hari)
0–3 (89 X BB kg) + 75
4–6 (89 X BB kg) – 44
7 – 12 (89 X BB kg) – 78
13 – 36 (89 X BB kg) – 80
EER anak (3 – 18 tahun) dan dewasa (19 tahun ke atas)
Umur (bulan) EER (kkal/hari)
3 – 8 tahun Laki:
108,5 – 61,9 X Usia th + PA X (26,7 X BB kg + 903 X Tinggi m)
Wanita:
155,3 – 30,8 X Usia th + PA X (10,0 X BB kg+ 934 X Tinggi m)
9 – 18 tahun Laki:
Wanita:

Aktivitas Fisik Anak Dewasa
(Physical Activity
Laki Wanita Laki Wanita
(PA))
Ringan (Sedentary) 1, 00 1,00 1,00 1,00
Aktifitas rendah 1,13 1,16 1,11 1,12
Aktif 1,26 1,31 1,25 1,27
Sangat aktif 1,42 1,56 1,48 1,56
Estimasi kebutuhan energi untuk kejar tumbuh anak malnutrisi:

EER X berat badan ideal untuk tinggi kg
Energi (kkal/hari) = ---------------------------------------------------------------------------
Berat Aktual kg
ESTIMASI UNTUK ANAK SAKIT

Menggunakan REE = Resting Energy Expenditure
WHO equation untuk REE
Umur (th) REE (kkal/hari)
0 – 3 tahun Laki: (60,9 X BB kg) – 54

Wanita: (61,0 X BB kg) – 51
3 – 10 tahun Laki: (22,7 X BB kg) + 495
Wanita: (22,5 X BB kg) + 499
11 – 18 tahun Laki: (17,5 X BB kg) + 651
Wanita: (22,2 X BB kg) + 746
REE kemudian dikalikan faktor stres untuk mendapatkan kebutuhan energi

.

FAKTOR STRES
Tipe Stres Kalikan REE dengan:

Operasi 1,05 – 1,5
Sepsis 1,2 – 1,6
Trauma kepala 1,3
Trauma 1,1 – 1,8
Gagal tumbuh 1,5 – 2,0
Luka bakar 1,5 – 2,5
ESTIMASI KEBUTUHAN UNTUK DEWASA SAKIT

Mifflin St Jor
Laki-laki : REE = (10 x BB) + (6,25 x TB) - (5x Umur) +
5 Perempuan : REE = (10 x BB) + (6,25 x TB) - (5x Umur)
-161
Harris Bennedict:
Laki-laki : REE = 66+(13,7 x BB)+(5 xTB) – (6,8 x U)
Perempuan : REE = 655+(9,6 x BB)+(1,85 xTB) – (4,7 x U)
TEE = REE x FS
Keterangan:
REE : Resting Energi expenditure
(kkal/hari) BB : Berat Badan (kg)
TB : Tinggi Badan (cm)
U : Umur ( tahun)
TEE : Total Energi Expenditure

FS : Faktor Stres
Faktor stres
No Jenis Stres Faktor Koreksi

1. Operasi yang direncanakan 1,0-1,1
2. Multiple bone fracture 1,1-1,3
3. Kanker 1,1-1,45
4. Demam 1,2 per 1°C > 37°C
5. Sepsis 1,2-1,4
6. Infeksi berat 1,2-1,6
7. Closed head injury 1,3
8 Infeksi dengan trauma 1,3-1,55
Estimasi kebutuhan protein pada orang sakit
No Umur Kebutuhan
1. Bayi dibawah 1 tahun 1,5 g/KgBB/hari
2. 1 – 3 tahun 1,1 g/KgBB/hari
5. Dewasa 0,8 g/KgBB/hari
Estimasi kebutuhan air
Umur (tahun) Kebutuhan cairan, (ml/kg BB)

16-30, aktive 40
31 - 55 35
56-75 30
≥76 25
Lampiran 06.
Formulir Skrining Gizi
FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN RAWAT INAP

Nama : ………………………...... Tanggal: …………………............
Umur : …………………… tahun Jenis L/P: …………......…………
No. MR: ………………….…… Ruang Perawatan: ……………..
• Diagnosis Penyakit: Apakah pasien menderita salah satu penyakit

dibawah ini? Diabetes, Penyakit Ginjal Kronik, Sirosis hati, PPOK, HD,
Kanker, Stroke, Pneumonia, Transplantasi Sumsum tulang, Cedera
kepala Berat, Luka Bakar, pasien kebidanan, pasien anak.
• Status Gizi: Tinggi Badan: …….… cm Berat Badan:.........kg
• Risiko Malnutrisi
a. Apakah pasien mengalami penurunan Berat Badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Jawaban: skor
- Tidak ada 0
- Tidak yakin 2
- Ya ada penurunan Berat Badan sebanyak:
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin 2
b. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
- Tidak 0
- Ya 1
-----------
Total Skor:

c. Pasien dengan diagnosa khusus  Ya  Tidak
(kondisi khusus: pasien dengan penurunan imunitas, penyakit
ginjal kronik hemodialisis, geriatri, kanker kemoterapi, , luka
bakar, Diabetes Mellitus, penurunan fungsi ginjal berat, sirosis
hepatis, transplantasi, cidera kepala berat, , pneumonia berat,
stroke, bedah digestif, patah tulang pinggul, dll)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh tenaga gizi.
Sudah dibaca dan diketahui oleh tenaga gizi  Ya  Tidak
Catatan:
Jumlahkan nilai skore dua pertanyaan diatas
- Skore 0 – 1 Risiko malnutrisi rendah
- Skore 2 – 3 Risiko malnutrisi sedang
- Skore 4 – 5 Risiko malnutrisi tinggi

Lampiran
07.
Formulir Asuhan Gizi
FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama Jenis Um N
Kela ur : o
min .
Pasien :
: R
e
Diagnosi k
a
m
s Medis :
M
e
d
i
k
Antropo ASESMEN/PENGKAJIAN GIZI

metri
TB
:
BB : cm IMT : kg/m²
Tinggi Lutut : cm LLA : cm

B
l
i Asupan gizi :
Riwayat Personal
n
k DIAGNOSIS/MASALAH GIZI
i
INTERVENSI GIZI
s
Pedoman Proses Asuhan Gizi

R Terstandar |
i
Pola Makan :
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
Tanda tangan (tenaga gizi)

Lampiran 08.
Formulir Evaluasi Asuhan Gizi
FORMULIR EVALUASI ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis Kelamin: Umur :
No. Rekam Medik :
Diagnosis medis :
Hari/Tanggal Evaluasi Nama/paraf

Lampiran 09.
Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional Pengisian Skrining Gizi Pasien Dewasa
Standar Prosedur
SKRINING GIZI PASIEN
Operasional
PENGERTIAN :
Skrining gizi adalah proses identifikasi adanya risiko malnutrisi akibat penyakit
pada pasien baru secara cepat dan tepat.
TUJUAN :
Mengetahui tingkat risiko malnutrisi pasien baru sedini mungkin, sehingga
pasien yang berisiko malnutrisi dapat segera dikaji masalah gizinya dan
mendapat intervensi gizi yang tepat, sehingga status gizi pasien selama
dirawat dapat diperbaiki dan tidak semakin memburuk.
KEBIJAKAN : Mengacu kebijakan setempat
PROSEDUR :
1. Semua pasien baru diukur tinggi badan dan berat badan dilakukan oleh
perawat dalam 24 jam sejak pasien masuk RS
2. Data BB, TB pasien ditulis di Form Pengkajian Keperawatan Awal.
3. Selanjutnya perawat melakukan skrining gizi dengan menggunakan
Malnutrition Screening Tool (MST) untuk menentukan risiko malnutrisi
yang terdiri dari 2 pertanyaan yaitu riwayat penurunan BB dan nafsu
makan/ kesulitan makan pasien. Pertanyaan ini bisa diajukan kepada
pasien atau keluarga.
4. Perawat akan menentukan tingkat risiko malnutrisi pasien berdasarkan
nilai skor dari 2 pertanyaan tersebut. Kategori tingkat risiko malnutrisi:
nilai 0-1 = risiko rendah, nilai 2-3 = risiko sedang, nilai 4-5 = risiko tinggi
5. Dietisien yang melakukan kunjungan pada pasien baru akan melihat hasil
skrining gizi dan status gizi yang telah dilakukan oleh perawat.
6. Bila pasien tidak dapat ditimbang, untuk menentukan status gizi Dietisien
akan mengukur Lingkar Lengan Atas untuk memperkirakan berat badan
dan mengukur tinggi lutut untuk memperkirakan tinggi badan pasien.
7. Selanjutnya Dietisien akan melakukan asesmen/pengkajian gizi pada
pasien dengan kriteria risiko malnutrisi sedang dan tinggi (berdasarkan
MST) dan pasien dengan diagnosis penyakit Diabetes Mellitus, Ginjal
Kronik, sirosis hati, PPOK, HD, Kanker, Stroke, Pneumonia, Transplantasi
Sumsum tulang, Cedera kepala Berat, Luka Bakar dalam waktu 1x24 jam
setelah hasil skrining.

Standar Prosedur
SKRINING GIZI PASIEN
Operasional
UNIT TERKAIT:
a. Instalasi Gizi
b. Bidang Keperawatan
c. Departemen terkait
d. Unit rawat inap
DOKUMEN TERKAIT:
1. Form Pengkajian Keperawatan Awal (Form-No.....)
Standar Prosedur Operasional Asesmen Gizi Pada Pasien

Dewasa Berisiko
Standar Prosedur ASESMEN GIZI AWAL

Operasional PADA PASIEN DEWASA BERISIKO MALNUTRISI
PENGERTIAN :
Asesmen gizi adalah kegiatan mengumpulkan dan mengkaji data terkait gizi
yang relevan untuk mengidentifikasi masalah gizi pada pasien dan
penyebabnya. Data yang dikumpulkan meliputi :
- Data antropometri untuk menentukan status gizi: BB, TB, bila pasien tidak
dapat ditimbang diukur LiLA dan Tinggi Lutut. Kemudian penentuan status
gizi berdasarkan IMT atau LiLA;
- Data riwayat gizi : pola makan, asupan zat gizi sehari, kecukupan gizi dibanding
kebutuhan;
- Data laboratorium yang terkait gizi : albumin, Hb, gula darah, ureum,
kreatinin, dll;
- Data klinis / fisik yang berhubungan dengan defisiensi gizi : kondisi kulit, mata,
rambut, kehilangan masa otot, kehilangan lemak, dll;
- Riwayat personal: diagnosis medis, tingkat sosial-ekonomi, aktivitas fisik,
kebiasaan minum obat/ jamu, suplemen gizi, dll.
TUJUAN :
Mengetahui masalah gizi pasien dan penyebabnya, berdasarkan hal tersebut
selanjutnya Dietisien / Ahli Gizi membuat perencanaan intervensi /
pemberian suplemen makanan yang sesuai dengan kebutuhan gizi pasien dan
preskripsi Dokter.

Standar Prosedur ASESMEN GIZI AWAL
Operasional PADA PASIEN DEWASA BERISIKO MALNUTRISI
KEBIJAKAN : mengacu kebijakan setempat
PROSEDUR :
1. Dietisien/ Ahli Gizi mendapat informasi mengenai adanya pasien baru
dengan risiko malnutrisi;
2. Dietisien/ Ahli Gizi mengunjungi semua pasien baru dan melakukan
anamnesa terkait gizi pada pasien berisiko malnutrisi, data yang dikumpulkan
meliputi : antropometri, biokimia, klinis, riwayat gizi, serta riwayat personal
dan mengkaji data-data tersebut untuk menentukan diagnosa gizi/ masalah
gizi;
3. Selanjutnya Dietisien/ Ahli Gizi membuat rencana intervensi gizi/
pemberian suplemen makanan sesuai dengan kondisi pasien dan
preskripsi diet Dokter;
4. Hasil asesmen gizi ditulis dalam form Pemantauan Asuhan Gizi dengan
format ADIME;
5. Berdasarkan hasil berat ringannya risiko malnutrisi pasien, Dietisien / Ahli
Gizi akan melakukan asesmen ulang untuk mengevaluasi efektifitas
intervensi gizi.
6. Asesmen ulang dilakukan pada :
- Pasien dengan risiko malnutrisi berat : asesmen gizi lanjutan dilakukan
setiap hari;
- Pasien dengan risiko malnutrisi sedang : asesmen gizi lanjutan dilakukan
setiap 3 hari, apabila asupan cukup, asesmen dilakukan selang 7 hari;
- Pasien dengan risiko malnutrisi ringan : asesmen gizi lanjutan dilakukan
setiap 7 hari.
UNIT TERKAIT :
a. Instalasi Gizi
b. Bidang Keperawatan
c. Departemen terkait
d. Unit rawat inap
DOKUMEN TERKAIT:
1. Form Asuhan Gizi
2. Form Pemantauan Asuhan Gizi
3. Form Riwayat Gizi
4. Form Terintegrasi (Form-RWT.....)

Lampiran 10.
INSTRUKSI KERJA
Instruksi Kerja Skrining Gizi Pasien Dewasa Rawat Inap
TUJUAN :
Mendapat data status gizi berdasarkan IMT dari hasil penimbangan berat
badan dan pengukuran tinggi badan, mendapatkan informasi risiko malnutrisi
pasien baru dengan perangkat skrining MST (Malnutrition Screening Tools)
dan mendapatkan data diagnosis penyakit pasien yang berhubungan erat
dengan gizi.
RUANG LINGKUP
Pengkajian hasil pengukuran antropometri, skrining gizi untuk menentukan
risiko malnutrisi dan Diagnosis penyakit terkait gizi
PROSEDUR /TEKNIS PELAKSANAAN:

1. Perawat mengukur tinggi badan pasien baru dengan pengukur tinggi
badan yang terdapat pada timbangan. Posisi pasien berdiri tegak.
2. Perawat menimbang berat badan pasien dengan timbangan yang
terdapat di ruangan. Pasien ditimbang tanpa alas kaki, baju minimal,
tidak mengantongi apapun
3. Risiko malnutrisi pasien baru ditentukan dengan perangkat MST
yaitu memberikan 2 pertanyaan yang berhubungan dengan
riwayat perubahan berat badan dan asupan makanan.
a. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak direncanakan,
nilai skor jawaban pasien:
Tidak 0 Tidak Yakin 2
Ya ada penurunan BB sebanyak:
1-5 kg 1 >15 kg 4
6-10 kg 2 Tidak Yakin 2
11-15 kg 3
Catatan: Bila pasien tidak tahu atau tidak yakin apakah berat
badannya turun, tetapi baju menjadi lebih longgar/tampak
lebih kurus, maka skor= 2. Bila pasien tidak tahu /tidak yakin
berat dan turun dan tidak ada perubahan pada tubuhnya maka
skor = 0
b. Apakah ada penurunan nafsu makan, nilai skor jawaban
pasien: Tidak 0 Ya 1
c. Jumlahkan nilai skor dua pertanyaan diatas, dan
menentukan tingkat risiko malnutrisi
Nilai 0 – 1 Risiko malnutrisi rendah
Nilai 2 – 3 Risiko malnutrisi sedang
Nilai 4 – 5 Risiko malnutrisi tinggi

4. Hasil IMT dan skrining gizi ditulis oleh perawat pada Form Pengkajian
Keperawatan Awal
5. Apakah pasien menderita penyakit yang meningkatkan kebutuhan gizi
karena stress metabolik seperti salah satu diagnosis penyakit dibawah
ini: Penyakit kronik dengan komplikasi Diabetes, Penyakit Ginjal Kronik,
sirosis hati, PPOK, HD, Kanker, Stroke, Pneumonia, Transplantasi Sumsum
tulang, Cedera kepala Berat, Luka Bakar, Bedah digestif, Patah tulang
pinggul, dll
Ya Tidak
Lampiran 11.
Kebijakan
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS X

NOMOR :
TENTANG
ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP

DI RS X
--------------------------------------------------------------------------------------------
DIREKTUR UTAMA RS X
Menimbang : a. bahwa dalam pelayanan gizi di rumah sakit

dibutuhkan beberapa kebijakan yang dapat
memfasilitasi tercapainya pelayanan yang bermutu
sesuai kemajuan IPTEK, mengacu pada falsafah dan
tujuan pelayanan gizi;
b. bahwa kebijakan asuhan gizi dipandang perlu
dituangkan melalui Surat Keputusan Direktur
Utama RS X.
Mengingat : 1. Dasar – dasar hukum
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : PEMBERLAKUAN ASUHAN GIZI DI RUANG RAWAT INAP
Kedua : Semua pasien dewasa dan anak yang berisiko malnutrisi
serta kondisi khusus (pasien dengan penurunan imunitas,
hemodialisis kronis, geriatri, kemoterapi, Intensive Care,
perinatologi, luka bakar, Diabetes Mellitus, penurunan
fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, transplantasi sumsum
tulang, cidera kepala berat, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif) mendapatkan
asuhan gizi meliputi kegiatan :

1. Asesmen gizi pasien yang terdiri dari pengkajian;
- Data antropometri
- Data Biokimia
- Data klinis / fisik
- Riwayat makan/gizi
- Riwayat personal
2. Menentukan diagnosis gizi yang sesuai dengan
masalah yang ditemukan pada asesmen gizi.
3. Memberikan intervensi gizi yang sesuai
4. Melakukan monitoring dan evaluasi gizi
Ketiga : Asuhan gizi dilakukan oleh Ahli Gizi/ Dietisien dengan
pendidikan D4/ S1/ S2 GizI
Keempat : Hasil asuhan gizi ditulis pada formulir asuhan gizi di
dokumen medik dengan format ADIME (Asesmen,
Diagnosis Gizi, Intervensi, dan Monitoring & Evaluasi).
Kelima : Asuhan gizi dilaksanakan dalam waktu paling lambat 2 x
24 jam sejak kedatangan pasien di rumah sakit.
Keenam : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diubah dan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
--------------------------------------
Direktur Utama,
Lampiran
12.
Form Pengawasan dan Pengendalian
FORM PENGAWASAN DAN
PENGENDALIAN
Dokumen Medik
Pa
sie Pasi Pas Pasien 3
St Pengawas en 1 ien
a an n Ya/ Tidak
me Ya/ 2
n
d Pasien dengan nd Tid Ya
ar
kondisi khusus ap ak /
dan nilai MST at Ti
Pas ≥ 2 dan kondisi die da
ien khusus t k
den dilakukan: Ya/ Tidak
ses
gan uai Ya/ Tidak
risi pr
ko Ya/ Ya/ Tidak
esk
mal Tida Ya/ Tidak
rip
nut Asuhan gizi k
si Ya/ Tidak
risi awal (2 x 24 Ya/
do Ya/
me jam) Tid
kte Tida
nda ak
Diagnosis gizi r k
pat sesuai kondisi Ya/
int pasien Ya/ Tid Ya/ Tidak
erv Tida ak
ens Ada tujuan k
i Ya/ Ya/
gizi intervensi Tida Tid
k ak
Intervensi gizi Ya/ Ya/
Tida Tid
k ak
sesuai
Ya/
Tid
Follow
ak
up/monev/re
asesmen Ya/
tertulis dalam Tida
form k
terintegrasi (1- Ya/
3- 7 hari sesuai Tid
tingkat risiko) ak
P T / Y
a i Ti a d
s d d / a
i a a T k
Y
e k k Y a
n d a
Y /
a /
a
4 k T
/ T
Y Ti Y i
a d a d d
/ a / a a
Y
a k T k k
Buku makanan Y
ditulis/
a/ a/ a/ a
setiap
Ti Tihari
Ti /
oleh tenaga
da da da
gizik (ada
k k T
tangan) i
d
a
k
Pedoman
Asuhan
|
89
Kebutuhan Lembar terintegrasi Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
edukasi edukasi, di ceklist dan Tidak Tidak Tidak Tidak
setiap ditandatangani
pasien
dikaji dan
dicatat
pada
dokumen
medik
Edukasi Lembar terintegrasi Y a / Y a / Y a / Y a /
pasien dan edukasi, di cek list dan Tidak Tidak Tidak Tidak
keluarga ditandatangani
terkait
terapi
pasien:
potensi
interaks
obat dan
makanan
petunjuk
gizi/ diet

Terstandar
DAFTAR PUSTAKA
1. American Dietetic Association, 2011, International Dietetics &
Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual : Standarized
Language for The Nutrition Care Process 3rd Edition. Chicago, IL.
2. American Dietetic Association, 2012, International Dietetics &
Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual : Standarized
3. Academy of Nutrition and Dietetics, 2013, International Dietetics
& Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual : Standarized
4. Charney, P., Malone, A.M., Nutrition Assessment, 2009, American
Dietetic Association, Chicago
5. Departemen Kesehatan RI, 2008, Standar Profesi Gizi. Jakarta :
Departemen Kesehatan RI
6. Depkes RI. Pedoman Pelayanan Gizi RumahSakit, 2006
7. Journal of Academy of Nutrition and Dietetics, June 2013
Supplement 2.
8. Joint Commission International, 2011, Accreditation Standars For
Hospital 4th Edition. USA
9. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 26 Tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi .
11. Kementerian Kesehatan RI, 2013. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah
Sakit. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI
12. PERSAGI dan ASDI, 2009, Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT).
13. Kementerian Kesehatan. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit (PGRS).
2013. Jakarta
14. Nelsm, M dkk. Nutrition Therapy and Pathofisiology, edisi ke 2, 2009.
15. Mahan, L.K., Stump, S.E., Raymond, J.L., 2012, Krause’s Food and the
Nutrition Care Process, edisi ke 13, St. Louis Missouri, United States of
16. Leonberg, B.L., Pediatric Nutrition Assessment, 2008, American
Dietetic Association, Chicago
17. Scope of practice: “The range of roles, functions, responsibilities, and
activities that food and Nutrition professionals are educated and
authorized to perform“ (JADA, 2008)
18. Terminologi dalam Proses Asuhan Gizi Terstandar. Instalasi Gizi
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Asosiasi Dietisien Indonesia. DPC
Jawa Barat.
SUSUNAN TIM
PENGARAH
PENANGGUNGJAWAB
dr. Marina Damajanti, MKM
PENYUSUN
1. dr. Julistio Triyoga Budiawan Djais, Sp. A (K), M.Kes.
2. Miranti Gutawa Sumapradja, S., DCN., M.Sc.
3. Triyani Kresnawan, DCN., M.Kes.
4. Iip Syaiful, SKM,.M.Kes.
5. Sugeng Eko Irianto, Ph. D
6. Sri Iwaningsih, SKM., MARS.
7. Triyani Kresnawan, DCN., M.Kes.
8. Syarief Darmawan, M.Kes.
9. Yufrida Leni Fayakun, M.Kes., DMN.
10. Siti Utami, M.Kes
11. Fitri Hudayani, S.Gz.
12. Ir. Andry Harmany, M.Kes.
13. dr. Yeti Silitonga
14. Dewi Astuti, S.Gz.
15. Retnaningsih, S.iT
16. Hera Nurlita, S.SiT, M.Kes.
17. Dedeh, S.Gz.

Terstandar
18. Dela Rosa, SKM., MKM.
19. Elisa, SKM.
20. Kusindrati, M.Kes.
21. Minarni, S.Gz.
22. Sri Amelia, SKM.
23. Sri Nurhayati, SKM.
24. Witrianti, SKM.
25. dr. Julina, MM.
26. Judiono, MPS.
27. Maryati Dewi, S.Gz.
28. Ichwanuddin, M.Kes.
29. Hadi Mulyono, S.Kom.
30. Rusriyanto
ISBN 978-602-235-676-9
9 786022356769

Terstandar
Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI
613.2
Ind pKementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
Indonesia.
Pedoman pelayanan gizi di puskesmas.
Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2014
ISBN 978-602-235-717-9
1. JudulI. HEALTH CARE FACILITIES, MANPOWER AND SERVICES

II. NUTRITIONAL REQUIREMENTS
ii Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas

KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr.wb.
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan karuniaNya penyusunan Buku Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas dapat
selesai dengan baik. Buku Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas ini merupakan
penyempurnaan Buku Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas Perawatan yang telah
diterbitkan oleh Departemen Kesehatan pada tahun 2001.
Pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi tenaga pelaksana gizi dan
tenaga kesehatan lain termasuk pengelola program kesehatan di Puskesmas dalam
melakukan pelayanan gizi yang berkualitas di Puskesmas.
Pedoman ini mencakup Kebijakan Pelayanan Gizi di Puskesmas, Ketenagaan,

Sarana dan Prasarana, Manajemen Pelayanan Gizi di Puskesmas baik kegiatan dalam
gedung maupun kegiatan luar gedung, Alur Pelayanan, Jenis-jenis Pelayanan Gizi
di Dalam Gedung dan Di Luar Gedung, Mekanisme Rujukan, dan Monitoring dan
Evaluasi pelayanan gizi di Puskesmas.
Ucapan terimakasih disertai penghargaan yang tinggi kami sampaikan kepada

semua pihak yang telah memberikan masukan, saran, dan kritik dalam penyusunan
pedoman dan penggunaan buku ini.
Wa billahi taufik wal hidayah, Wassalamualaikum wr.wb.
Jakarta, Mei 2014

DIREKTUR BINA GIZI
Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak

SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL BINA GIZI DAN KIA
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah membimbing dan
memberi rahmat kepada kita, sehingga buku Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas
bisa diselesaikan dengan baik.
Puskesmas sebagai unit pelayanan kesehatan terdepan dan terdekat dengan

masyarakat, mengemban misi untuk memberikan pelayanan kesehatan tingkat
pertama yang bermutu bagi masyarakat. Salah satu strategi untuk memenuhi harapan
tersebut adalah dengan meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan di
Puskesmas khususnya tenaga gizi atau tenaga pelaksana gizi di Puskesmas.
Pelayanan gizi di Puskesmas dilakukan dengan pendekatan pelayanan di dalam

gedung dan pelayanan diluar gedung. Bentuk pelayanan gizi di dalam gedung antara
lain penyelenggaraan makan untuk pasien rawat inap dan konseling gizi. Sedangkan
bentuk pelayanan gizi di luar gedung misalnya pemberian vitamin A pada bayi dan
balita, pemantauan pertumbuhan di Posyandu, surveilans gizi dll.
Buku pedoman ini diharapkan dapat menjadi pedoman untuk tenaga gizi atau
tenaga pelaksana gizi di Puskesmas Rawat Inap maupun Non Rawat Inap dalam
memberikan pelayanan gizi pasien rawat jalan maupun rawat inap. Buku ini
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari buku-buku pedoman teknis lain yang
berkenaan dengan pelayanan gizi di Puskesmas. Oleh karena itu kami sampaikan
penghargaan dan terimakasih kepada semua pihak yang telah memberikan masukan,
saran, dan kritik dalam penyusunan dan penggunanaan buku ini.
Jakarta, Mei 2014

DIREKTUR JENDERAL
BINA GIZI DAN KIA
Direktorat Jenderal
Bina Gizi dan
Kesehatan Ibu dan Anak
Dr. Anung Sugihantono, M.Kes

SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
Pelayanan gizi di Puskesmas merupakan salah satu Upaya Kesehatan Wajib

yang harus dilaksanakan oleh setiap Puskesmas sesuai Permenkes yang mengatur
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas yaitu Permenkes Nomor 128 Tahun 2004. Hal
ini merupakan salah satu upaya dalam menjalankan amanat Undang-Undang Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan yang mengamanatkan upaya perbaikan gizi
masyarakat ditujukan untuk peningkatan mutu gizi perseorangan dan masyarakat.
Saya memandang penting dan menyambut dengan baik terbitnya pedoman ini
untuk implementasi di lapangan. Semoga hadirnya buku Pedoman Pelayanan Gizi di
Puskesmas dapat digunakan sebagai acuan tenaga kesehatan di Puskesmas khususnya
tenaga gizi puskesmas, para pengelola program perbaikan gizi di tingkat Kabupaten/
Kota maupun Propinsi dalam upaya peningkatan kegiatan pelayanan gizi terintegrasi
melalui jalinan kemitraan di puskesmas dan jejaringnya. Selain itu, dengan buku
pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai dasar advokasi bagi pemegang
kebijakan untuk peningkatan mutu pelayanan gizi di Puskesmas.
Saya memberikan apresiasi pada semua pihak yang terlibat dalam penyusunan
buku pedoman ini. Oleh karena itu kami sampaikan terimakasih kepada semua pihak
yang telah berkontribusi dalam penyusunan buku ini. Semoga pedoman ini dapat
bermanfaat untuk perbaikan gizi masyarakat.
Jakarta, Mei 2014

DIREKTUR JENDERAL
BINA UPAYA
KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA UPAYA KESEHATAN
Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp. U (K)

DAFTAR ISI
Kata Pengantar Direktur Bina Gizi............................................................................iii

Sambutan Dirjen Bina Gizi dan KIA.........................................................................iv
Sambutan Dirjen Bina Upaya Kesehatan...................................................................v
Daftar Isi....................................................................................................................vi
Daftar Singkatan........................................................................................................vii
Daftar Gambar..........................................................................................................viii
Daftar Lampiran.........................................................................................................ix
BAB I. PENDAHULUAN.........................................................................................1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 2
C. Sasaran 3
D. Landasan Hukum.....................................................................................3
E. Definisi Operasional................................................................................4
F. Ruang Lingkup 8
BAB II. KEBIJAKAN PELAYANAN GIZI DI PUSKESMAS................................9
A. Kebijakan Dasar Puskesmas....................................................................9
B. Pelayanan Gizi di Puskesmas..................................................................13
BAB III. PELAYANAN GIZI DI PUSKESMAS.....................................................23
A. Pelayanan Gizi di Dalam Gedung...........................................................23
1. Kegiatan Pelayanan Gizi di Dalam Gedung......................................23
2. Alur Pelayanan Gizi di Dalam Gedung.............................................34
B. Pelayanan Gizi di Luar Gedung..............................................................36
1. Kegiatan Pelayanan Gizi di Luar Gedung.........................................36
2. Alur Pelayanan Gizi di Luar Gedung................................................46
C. Mekanisme Rujukan...............................................................................47
BAB IV. PENCATATAN, PELAPORAN, MONITORING DAN EVALUASI........48
A. Pencatatan dan Pelaporan.......................................................................48
B. Monitoring dan Evaluasi.........................................................................48
BAB V. PENUTUP...................................................................................................51
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................99
DAFTAR SINGKATAN
1. AGB : Anemia Gizi Besi

2. BBTT : Baik, Benar, Terukur dan Teratur
3. BP : Balai Pengobatan
4. GAKI : Gangguan Akibat Kurang Iodium
5. HDL : High Dencity Lipoprotein
6. KIA : Kesehatan Ibu Anak
7. KP-Ibu : Kelompok Pendamping Ibu
8. KP-ASI : Kelompok Pendamping ASI
9. LDL : Low Dencity Lipoprotein
10. Nutrition Related Disease : penyakit yang berhubungan dengan
masalah gizi dan dalam tindakan serta
pengobatannya memerlukan terapi gizi.
10. RIFASKES : Riset Fasilitas Kesehatan Dasar
11. RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar
12. RPJMN : Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Nasional
13. UKBM : Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
14. UKK : Upaya Kesehatan Kerja
15. PMBA : Pemberian Makan Bayi dan Anak
16. PGBM : Pemulihan Gizi Berbasis Masyarakat
17. Posyandu : Pusat Pelayanan Terpadu
18. Posbindu : Pusat Pembinaan Terpadu
19. Poksila : Posyandu Usia Lanjut
20. Puskesmas : Pusat Kesehatan Masyarakat
21. Poskesdes : Pos Kesehatan Desa
22. WUS : Wanita Usia Subur
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Contoh Layout Ruang Konsultasi Gizi di Puskesmas

Gambar 2. Contoh Layout Ruang Produksi Makanan di Puskesmas
Gambar 3. Alur Penyelenggaraan Makanan di Puskesmas Rawat Inap
Gambar 4. Alur Pelayanana Gizi di Dalam Gedung
Gambar 5. Mekanisme Rujukan
viii Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Angka Kecukupan Energi, Protein, Lemak, Karbohidrat Serat dan Air
Lampiran 2. Angka Kecukupan Vitamin
Lampiran 3. Angka Kecukupan Mineral
Lampiran 4. Kategori Ambang Batas Status Gizi Anak (0-60)
bulan Lampiran 5. Klasifikasi status gizi pada Anak berdasarkan
LiLA Lampiran 6. Penilaian IMT Menggunakan Batas Ambang
Lampiran 7. Lingkar Perut
Lampiran 8. Formulir Skrining dengan Metode MST (Malnutrition Screening Tools)
Lampiran 9. Formulir Asuhan Gizi (Anak dan Dewasa)
Lampiran 10. Formulir Evaluasi Asuhan Gizi
Lampiran 11. Formulir Food Frequency (FFQ)
Lampiran 12. Formulir Food Recall 24 jam
Lampiran 13. Rekapitulasi pasien yang mendapatkan konseling gizi per hari
Lampiran 14. Rekapitulasi pasien yang mendapatkan konseling gizi per bulan
Lampiran 15. Langkah-langkah Perencanaan Kebutuhan Bahan Makanan
Lampiran 16. Formulir Perencanaan Makan Pasien Rawat Inap
Lampiran 17. Formulir Permintaan Makanan Pasien Rawat Inap
Lampiran 18. Formulir Stok Bahan Makanan
Lampiran 19. Contoh Langkah Penyusunan Anggaran Belanja
Lampiran 20. Langkah-langkah dalam perencanaan Menu
Lampiran 21. Laporan Harian Penerimaan dan Penggunaan Bahan Makanan
Lampiran 22. Laporan Biaya Makan Orang Per Hari
Lampiran 23. Contoh Format Buku Register
Lampiran 24. Standar Makanan Bagi Pasien
Lampiran 25. Contoh Standar Menu Sehari
Lampiran 26. Contoh Siklus Menu 7 hari
Lampiran 27. Standar Minimal Kebutuhan Peralatan Dapur
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013, besaran masalah gizi pada
balita di Indonesia yaitu 19,6% gizi kurang, diantaranya 5,7% gizi buruk; gizi lebih
11,9%, stunting (pendek) 37,2%. Proporsi gemuk menurut kelompok umur, terdapat
angka tertinggi baik pada balita perempuan dan laki-laki pada periode umur 0-5
bulan dan 6-11 bulan dibandingkan kelompok umur lain. Hal ini menunjukkan
bahwa sampai saat ini masih banyak masyarakat khususnya ibu balita yang
mempunyai persepsi tidak benar terhadap balita gemuk. Data masalah Gangguan
Akibat Kekurangan Iodium (GAKI) berdasarkan hasil survei nasional tahun 2003
sebesar 11,1% dan menurut hasil Riskesdas 2013, anemia pada ibu hamil sebesar
37,1%.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan menyebutkan tujuan

perbaikan gizi adalah untuk meningkatkan mutu gizi perorangan dan masyarakat.
Mutu gizi akan tercapai antara lain melalui penyediaan pelayanan kesehatan yang
bermutu dan profesional di semua institusi pelayanan kesehatan. Salah satu
pelayanan kesehatan yang penting adalah pelayanan gizi di Puskesmas, baik pada
Puskesmas Rawat Inap maupun pada Puskesmas Non Rawat Inap. Pendekatan
pelayanan gizi dilakukan melalui kegiatan spesifik dan sensitif, sehingga peran
program dan sektor terkait harus berjalan sinergis. Pembinaan tenaga
kesehatan/tenaga gizi puskesmas dalam pemberdayaan masyarakat menjadi hal
sangat penting.
Puskesmas merupakan penanggung jawab penyelenggara upaya kesehatan

tingkat pertama. Untuk menjangkau seluruh wilayah kerjanya, Puskesmas
diperkuat dengan Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, dan Upaya
Kesehatanan Berbasis Masyarakat (UKBM) yang disebut sebagai Puskesmas dan
jejaringnya. Sedangkan untuk daerah yang jauh dari sarana pelayanan rujukan,
didirikan Puskesmas Rawat Inap. Menurut data dari Pusat Data dan Informasi,
Kementerian Kesehatan per Desember tahun 2011 jumlah Puskesmas di seluruh
Indonesia adalah 9.321 unit, diantaranya 3.025 unit Puskesmas Rawat Inap, dan
Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas 1

selebihnya yaitu 6.296 unit Puskesmas Non Rawat Inap. Puskesmas dan
jejaringnya harus membina Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat.
2 Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas

Pelayanan gizi di Puskesmas terdiri dari kegiatan pelayanan gizi di dalam gedung
dan di luar gedung. Pelayanan gizi di dalam gedung umumnya bersifat
individual, dapat berupa pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Kegiatan di dalam gedung juga meliputi perencanaan program pelayanan gizi
yang akan dilakukan di luar gedung. Sedangkan pelayanan gizi di luar gedung
umumnya pelayanan gizi pada kelompok dan masyarakat dalam bentuk promotif
dan preventif. Dalam pelaksanaan pelayanan gizi di Puskesmas, diperlukan
pelayanan yang bermutu, sehingga dapat menghasilkan status gizi yang optimal
dan mempercepat proses penyembuhan pasien. Pelayanan gizi yang bermutu
dapat diwujudkan apabila tersedia acuan untuk melaksanakan pelayanan gizi
yang bermutu sesuai dengan 4 pilar dalam Pedoman Gizi Seimbang (PGS).
Pada tahun 2001, Departemen Kesehatan RI telah menerbitkan buku Pedoman

Pelayanan Gizi di Puskesmas Perawatan, yang membahas kegiatan pokoknya
yaitu penyelenggaraan makan untuk pasien rawat inap dan konseling gizi. Seiring
dengan perkembangan ilmu pengetahuan di bidang gizi dan kesehatan serta
didorong oleh kebutuhan akan acuan pelaksanaan pelayanan gizi yang
komprehensif maka diperlukan Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas yang
membahas kegiatan pelayanan gizi secara menyeluruh baik di Puskesmas Rawat
Inap maupun Puskesmas Non Rawat Inap. Oleh karena itu, maka disusunlah
buku Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas. Diharapkan pedoman ini dapat
menjadi acuan bagi tenaga kesehatan khususnya tenaga gizi di Puskesmas untuk
melaksanakan kegiatan pelayanan gizi di Puskesmas dan jejaringnya.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Tersedianya acuan dalam melaksanakan pelayanan gizi di Puskesmas dan
jejaringnya.
2. Tujuan Khusus:
a. Tersedianya acuan tentang jenis pelayanan gizi, peran dan fungsi
ketenagaan, sarana dan prasarana di Puskesmas dan jejaringnya;
b. Tersedianya acuan untuk melaksanakan pelayanan gizi yang bermutu di
Puskesmas dan jejaringnya;
c. Tersedianya acuan bagi tenaga gizi puskesmas untuk bekerja secara
profesional memberikan pelayanan gizi yang bermutu kepada pasien/klien
di Puskesmas dan jejaringnya;
d. Tersedianya acuan monitoring dan evaluasi pelayanan gizi di Puskesmas
dan jejaringnya.
C. Sasaran
1. Tenaga Gizi Puskesmas dan Tenaga Kesehatan lainnya di Puskesmas.
2. Pengelola Program Kesehatan dan Lintas Sektor terkait.
3. Pengambil Kebijakan di Provinsi, Kabupaten/Kota.
D. Landasan Hukum
Sebagai dasar penyelenggaraan pelayanan gizi di Puskesmas diperlukan
peraturan perundang-undangan pendukung (legal aspect). Beberapa ketentuan
perundang-undangan yang digunakan adalah sebagai berikut:
1. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
4. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
6. Peraturan Pemerintah No. 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.
7. Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun 2012 tentang ASI Eksklusif
8. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2013 tentang Gerakan Nasional
Percepatan Perbaikan Gizi
9. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333 tahun 1999 tentang Standar
Pelayanan Puskesmas Perawatan
11. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan RI No. 894/Menkes/SKB/VIII/2001
dan Kepala Badan Kepegawaian Negara No. 35 Tahun 2001 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Jabatan Fungsional Nutrisionis dan Angka Kreditnya
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 81 tahun 2004 tentang Pedoman
Penyusunan SDM Kesehatan Di Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota Serta RS
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1995/MENKES/SK/XII/2010
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
15. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/Menkes/SK/VII/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota
16. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2013 tentang Angka
Kecukupan Gizi yang dianjurkan Bagi Bangsa Indonesia
17. Peraturan Menteri Kesehatan No 26 Tahun 2013 tentang Praktik Tenaga Gizi
E. Definisi Operasional
Jenis konseling gizi yang dapat dilaksanakan di Puskesmas antara lain konseling
gizi terkait penyakit dan faktor risikonya, konseling ASI, konseling Pemberian
Makan Bayi dan Anak (PMBA), konseling faktor risiko Penyakit Tidak Menular
(PTM) dan konseling bagi jemaah haji.
1. Asuhan Gizi adalah serangkaian kegiatan yang terorganisir/terstruktur untuk
identifikasi kebutuhan gizi dan penyediaan asuhan untuk memenuhi kebutuhan
tersebut.
2. Dietetik adalah integrasi, aplikasi, dan komunikasi dari prinsip-prinsip
keilmuan makanan, gizi, sosial, bisnis, dan keilmuan dasar untuk mencapai
dan mempertahankan status gizi yang optimal secara individual melalui
pengembangan, penyediaan dan pengelolaan pelayanan gizi dan makanan di
berbagai area/lingkungan/latar belakang praktek pelayanan.
3. Edukasi Gizi/Pendidikan Gizi adalah serangkaian kegiatan penyampaian
pesan-pesan gizi dan kesehatan yang direncanakan dan dilaksanakan untuk
menanamkan dan meningkatkan pengertian, sikap serta perilaku positif
pasien/klien dan lingkungannya terhadap upaya perbaikan gizi dan kesehatan.
Penyuluhan gizi ditujukan untuk kelompok atau golongan masyarakat masal
dan target yang diharapkan adalah pemahaman perilaku aspek kesehatan
dalam kehidupan sehari-hari.
4. Food model adalah bahan makanan atau makanan contoh yang terbuat dari
bahan sintetis atau asli yang diawetkan, dengan ukuran dan satuan tertentu
sesuai dengan kebutuhan yang digunakan untuk konseling gizi kepada pasien
rawat inap maupun pengunjung rawat jalan.
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya kesehatan.
6. Gizi Klinik adalah suatu ilmu yang mempelajari tentang hubungan antara
makanan dan kesehatan tubuh manusia termasuk mempelajari zat-zat gizi
dan bagaimana dicerna, diserap, digunakan, dimetabolisme, disimpan dan
dikeluarkan dari tubuh.
7. Kegiatan Spesifik adalah tindakan atau kegiatan yang dalam perencanaannya
ditujukan khusus untuk kelompok 1000 Hari Pertama Kehidupan (HPK).
Kegiatan ini pada umumnya dilakukan oleh sektor kesehatan seperti imunisasi,
PMT Ibu Hamil dan balita, monitoring pertumbuhan balita di Posyandu,
suplemen Tablet Tambah Darah (TTD), promosi ASI Ekslusif, MP-ASI, dsb.
Kegiatan spesifik bersifat jangka pendek, hasilnya dapat dicatat dalam waktu
relatif pendek (Pedoman Perencanaan Program Gerakan Nasional Percepatan
Perbaikan Gizi dalam Rangka 1000 HPK).
8. Kegiatan Sensitif adalah berbagai kegiatan pembangunan di luar sektor
kesehatan. Sasarannya dalah masyarakat umum, tidak khusus untuk 1000
HPK. Namun apabila direncanakan secara khusus dan terpadu dengan
kegiatan spesifik dampaknya sensitif terhadap proses keselamatan proses
pertumbuhan dan perkembangan 1000 HPK.
9. Konseling Gizi adalah serangkaian kegiatan sebagai proses komunikasi dua
arah yang dilaksanakan oleh tenaga gizi puskesmas untuk menanamkan dan
meningkatkan pengertian, sikap, dan perilaku pasien dalam mengenali dan
mengatasi masalah gizi sehingga pasien dapat memutuskan apa yang akan
dilakukannya.
10. Mutu Pelayanan Gizi adalah suatu kondisi dinamis yang berhubungan
dengan pelayanan gizi sesuai dengan standar dan memuaskan, baik kualitas
dari petugas maupun sarana serta prasarana untuk kepentingan pasien/klien.
11. Nutrisionis adalah seseorang yang diberi tugas, tanggung jawab dan
wewenang secara penuh oleh pejabat berwenang untuk melakukan kegiatan
teknis fungsional di bidang pelayanan gizi, makanan dan dietetik, baik di
masyarakat maupun Puskesmas dan unit pelaksana kesehatan lainnya,
berpendidikan dasar Akademi Gizi/Diploma III Gizi.
12. Nutrisionist Registered (NR) adalah tenaga gizi Sarjana Terapan Gizi dan
Sarjana Gizi yang telah lulus uji kompetensi dan teregistrasi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
13. Pasien/Klien, adalah pengunjung Puskesmas/tenaga kesehatan, baik rawat
inap/rawat jalan yang memerlukan pelayanan baik pelayanan kesehatan dan
atau gizi.
14. Pasien Berisiko Malnutrisi adalah pasien dengan status gizi gizi buruk, gizi
kurang, atau gizi lebih, mengalami penurunan asupan makan, penurunan berat
badan, dll.
15. Pasien Kondisi Khusus adalah pasien ibu hamil, ibu menyusui, lansia, pasien
dengan Penyakit Tidak Menular (PTM) seperti diabetes mellitus, hipertensi,
hiperlipidemia, penyakit ginjal, dll.
16. Pelayanan Gizi adalah upaya memperbaiki gizi, makanan, dietetik pada
masyarakat, kelompok, individu atau klien yang merupakan suatu rangkaian
kegiatan yang meliputi pengumpulan, pengolahan, analisis, simpulan, anjuran,
implementasi dan evaluasi gizi, makanan dan dietetik dalam rangka mencapai
status kesehatan optimal dalam kondisi sehat atau sakit diselenggarakan baik
di dalam dan di luar gedung.
17. Pelayanan Gizi Di Puskesmas adalah kegiatan pelayanan gizi mulai dari
upaya promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang dilakukan di wilayah
kerja Puskesmas.
18. Pelayanan Kesehatan Perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi
(private goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan
kesehatan perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan
pencegahan penyakit. Pelayanan perorangan tersebut adalah rawat jalan dan
untuk Puskesmas tertentu ditambah dengan rawat inap.
19. Pelayanan Kesehatan Masyarakat adalah pelayanan yang bersifat publik
(public goods) dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan
serta mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan. Pelayanan kesehatan masyarakat tersebut antara lain
promosi kesehatan, pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan,
perbaikan gizi, peningkatan kesehatan keluarga, keluarga berencana, kesehatan
jiwa masyarakat serta berbagai program kesehatan masyarakat lainnya.
20. Pelayanan Gizi Rawat Jalan adalah serangkaian proses kegiatan asuhan gizi
yang berkesinambungan dimuai dari pengkajian gizi, penentuan diagnosis gizi,
intervensi gizi, dan monitoring dan evaluasi kepada pasien/klien rawat jalan.
Intervensi gizi rawat jalan pada umumnya berupa kegiatan konseling gizi dan
dietetik dan atau penyuluhan gizi.
21. Pelayanan Gizi Rawat Inap adalah serangkaian proses kegiatan asuhan gizi
yang berkesinambungan dimulai dari pengkajian gizi, penentuan diagnosis
gizi, intervensi gizi, dan monitoring dan evaluasi kepada pasien/klien di rawat
inap. Intervensi gizi rawat inap mencakup kegiatan konseling gizi, penyediaan
makanan pasien rawat inap, pemantauan asupan makanan dan pergantian jenis
diet apabila diperlukan.
22. Preskripsi Diet adalah rekomendasi kebutuhan zat gizi pasien secara
individual mulai dari menetapkan kebutuhan energi, komposisi zat gizi yang
mencakup zat gizi makro dan mikro, jenis diet, bentuk makanan, frekuensi
makan dan rute pemberian makanan. Preskripsi diet dirancang berdasarkan
pengkajian gizi, komponen diagnosis gizi, rujukan, rekomendasi, kebijakan
dan prosedur, serta kesukaan dan nilai-nilai yang dianut pasien/klien.
23. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) adalah pendekatan sistematik dalam
memberikan pelayanan asuhan gizi yang berkualitas, melalui serangkaian
aktivitas yang terorganisir yang meliputi identifikasi kebutuhan gizi sampai
pemberian pelayanan gizi untuk memenuhi kebutuhan gizi.
24. Registered Dietisien (RD) adalah tenaga gizi Sarjana Terapan Gizi atau
Sarjana Gizi yang telah mengikuti pendidikan profesi (internship) dan telah
lulus uji kompetensi serta teregistrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan berhak mengurus izin memberikan pelayanan gizi, makanan dan
dietetik, dan menyelenggarakan praktik gizi mandiri.
25. Rencana Diet adalah kebutuhan zat gizi pasien/klien yang dihitung
berdasarkan status gizi, degenerasi penyakit, dan kondisi kesehatannya.
26. Rujukan Gizi adalah sistem dalam pelayanan gizi yang memberikan
pelimpahan wewenang yang timbal balik atas pasien dengan masalah gizi baik
secara vertikal maupun horisontal.
27. Sarana Kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan
upaya kesehatan.
28. Skrining Gizi adalah tindakan penapisan untuk mengetahui apakah seorang
pasien berisiko malnutrisi, tidak berisiko malnutrisi, atau kondisi khusus.
29. Technikal Registered Dietisien (TRD) adalah seorang yang telah mengikuti
dan penyelesaikan pendidikan Diploma III Gizi sesuai aturan yang berlaku
atau Ahli Madya Gizi yang telah lulus uji kompetensi dan teregristrasi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
30. Tenaga Gizi adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan di bidang gizi
sesuai dengan peraturan perundangan. Tenaga gizi meliputi Technical
Registered Dietisien (TRD), Nutrisionis Registered (NR), dan Registered
Dietisien (RD).
31. Tenaga Gizi Puskesmas adalah tenaga gizi yang ditunjuk untuk
melaksanakan tugas perbaikan gizi di Puskesmas. Apabila tidak tersedia
tenaga gizi maka pelaksanaan tugas perbaikan gizi di Puskesmas dapat
dilakukan oleh Tenaga Pelaksa Gizi yang berasal dari tenaga kesehatan lain
seperti perawat atau bidan.
32. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri di bidang
kesehatan serta memiliki kemampuan dan/atau keterampilan melalui
pendidikan formal di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan.
33. Terapi Diet adalah pelayanan dietetik yang merupakan bagian dari terapi gizi.
34. Tim Asuhan Gizi Puskesmas adalah sekelompok tenaga kesehatan di
Puskesmas yang terkait dengan pelayanan gizi terdiri dari dokter (umum/
spesialis), tenaga gizi, perawat dan atau bidan dari setiap unit pelayanan yang
bertugas menyelenggarakan asuhan gizi (nutrition care) untuk mencapai
pelayanan paripurna yang bermutu.
F. Ruang Lingkup
1. Kebijakan Pelayanan Gizi di Puskesmas

2. Pelayanan Gizi di Dalam Gedung
3. Pelayanan Gizi di Luar Gedung
4. Pencatatan dan Pelaporan
5. Monitoring dan evaluasi
BAB II
DASAR KEBIJAKAN PELAYANAN DI PUSKESMAS
A. Kebijakan Dasar Puskesmas

1. Pengertian
Puskemas adalah Unit Pelaksana Teknis (UPT) Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota, yang bertanggung-jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di
satu wilayah kerja.
a. Unit Pelaksana Teknis
Sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (UPTD),
Puskesmas berperan menyelenggarakan sebagian dari tugas teknis
operasional Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan merupakan unit
pelaksana tingkat pertama serta ujung tombak pembangunan kesehatan di
Indonesia.
b. Pembangunan Kesehatan
Pembangunan Kesehatan adalah penyelenggaraan kesehatan oleh seluruh
komponen bangsa secara terpadu dan saling mendukung melalui
peningkatan perilaku dan kemandirian masyarakat kesehatan secara adil dan
merata guna menjamin tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya.
c. Pertanggung jawaban Penyelenggaraan
Penanggung jawab utama penyelenggaraan seluruh upaya pembangunan
kesehatan di wilayah Kabupaten/Kota adalah Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Puskesmas hanya bertanggungjawab untuk sebagian
upaya pembangunan kesehatan yang dibebankan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan kemampuannya.
d. Wilayah Kerja
Secara nasional, standar wilayah kerja Puskesmas adalah satu kecamatan.
Tetapi apabila di satu kecamatan terdapat lebih dari satu Puskesmas,
maka tanggung jawab wilayah kerja dibagi antar Puskesmas, dengan
memperhatikan keutuhan konsep wilayah (desa/ kelurahan atau RW).
Masing-masing Puskesmas secara operasional bertanggungjawab
langsung kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. Fungsi Puskesmas
a. Pusat Penggerak Pembangunan Berwawasan Kesehatan
Puskesmas selalu berupaya menggerakkan dan memantau
penyelenggaraan pembangunan lintas sektor termasuk oleh masyarakat
dan dunia usaha di wilayah kerjanya, sehingga berwawasan serta
mendukung pembangunan kesehatan. Di samping itu Puskesmas aktif
memantau dan melaporkan dampak kesehatan dari penyelenggaraan
setiap program pembangunan di wilayah kerjanya. Khusus untuk
pembangunan kesehatan, upaya yang dilakukan Puskesmas adalah
mengutamakan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit tanpa
mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
b. Pusat Pemberdayaan Masyarakat
Puskesmas selalu berupaya agar perorangan terutama pemuka
masyarakat, keluarga dan masyarakat termasuk dunia usaha memiliki
kesadaran, kemauan, dan kemampuan melayani diri sendiri dan
masyarakat untuk hidup sehat, berperan aktif dalam memperjuangkan
kepentingan kesehatan termasuk sumber pembiayaannya, serta
ikutmenetapkan, menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan program
kesehatan. Pemberdayaan perorangan, keluarga, dan masyarakat
diselenggarakan dengan memperhatikan kondisi dan situasi, khususnya
sosial budaya masyarakat setempat.
c. Pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama
Puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan
tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu, dan berkesinambungan.
Pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menjadi tanggung jawab
Puskesmas meliputi:
1) Pelayanan Kesehatan Perorangan
Pelayanan Kesehatan perorangan adalah upaya-upaya promosi
kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan rawat jalan, pengobatan
rawat inap, pembatasan dan pemulihan kecacatan yang ditujukan
terhadap perorangan.
Dalam pelayanan kesehatan perorangan juga termasuk pengobatan
tradisional dan alternatif serta pelayanan kebugaran fisik dan
kosmetika (SKN, 2009)
2) Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan masyarakat adalah setiap kegiatan yang dilakukan
oleh pemerintah dan atau masyarakat serta swasta, untuk memelihara
dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan di masyarakat.
Dalam pelayanan kesehatan masyarakat, mencakup upaya-upaya
promosi kesehatan, pemeliharaan kesehatan, pemberantasan penyakit
menular, penyehatan lingkungan, dan penyediaan sanitasi dasar,
perbaikan gizi masyarakat, pengamanan sediaan farmasi dan alat
kesehatan, penggunaan zat adiktif (bahan tambahan makanan) dalam
makanan dan minuman, penggunaan narkotika, psikotropika, zat
adiktif dan bahan berbahaya, serta penanggulangan bencana dan
bantuan kemanusiaan (SKN, 2009)
3. Upaya Pelayanan dan Azas Penyelenggaraan Puskesmas

Puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan upaya kesehatan
perorangan dan upaya kesehatan masyarakat, yang keduanya jika ditinjau dari
Sistem Kesehatan Nasional merupakan pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Upaya kesehatan tersebut dikelompokkan menjadi dua yakni:
a. Upaya Kesehatan Wajib
Upaya kesehatan wajib Puskesmas adalah upaya yang ditetapkan
berdasarkan komitmen nasional, regional, dan global serta yang
mempunyai daya ungkit tinggi untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat. Upaya kesehatan wajib ini harus diselenggarakan oleh setiap
Puskesmas yang ada di wilayah Indonesia. Upaya kesehatan wajib
tersebut adalah :
1) Promosi Kesehatan
2) Kesehatan Lingkungan
3) Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
4) Perbaikan Gizi Masyarakat
5) Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
6) Pengobatan
b. Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya kesehatan pengembangan Puskesmas adalah upaya yang ditetapkan
berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat
serta yang disesuaikan dengan kemampuan Puskesmas. Upaya kesehatan
pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok Puskesmas yang
telah ada yakni:
1) Upaya Kesehatan Sekolah
2) Upaya Kesehatan Olahraga
3) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
4) Upaya Kesehatan Kerja
5) Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
6) Upaya Kesehatan Jiwa
7) Upaya Kesehatan Mata
8) Upaya Kesehatan Usia Lanjut
9) Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional
Upaya laboratorium medis dan laboratorium kesehatan masyarakat serta

upaya pencatatan pelaporan tidak termasuk pilihan karena ketiga upaya
itu merupakan pelayanan penunjang dari setiap upaya wajib dan upaya
pengembangan Puskesmas.
Perawatan Kesehatan masyarakat merupakan pelayanan penunjang baik
upaya kesehatan wajib maupun upaya kesehatan pengembangan. Apabila
perawatan kesehatan masyarakat menjadi permasalahan spesifik di daerah
tersebut maka dapat dijadikan sebagai salah satu upaya kesehatan
pengembangan.
Upaya kesehatan pengembangan Puskesmas dapat pula bersifat inovasi
di luar upaya Puskesmas tersebut di atas yang sesuai dengan kebutuhan.
Pengembangan dan pelaksanaan upaya inovasi ini adalah dalam rangka
mempercepat tercapainya visi Puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan
dilakukan apabila upaya kesehatan wajib Puskesmas telah terlaksana secara
optimal, yakni target cakupan serta peningkatan mutu pelayanan telah
dicapai.
Dalam keadaan tertentu, upaya kesehatan pengembangan Puskesmas
dapat pula ditetapkan sebagai penugasan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota. Apabila Puskesmas belum mampu menyelenggarakan
upaya kesehatan pengembangan padahal telah menjadi kebutuhan
masyarakat, maka Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bertanggung jawab
dan wajib menyelenggarakannya. Sebagai contoh bila masyarakat
membutuhkan
pelayanan rawat inap, maka Puskesmas dapat dikembangkan pelayanan
rawat inap, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota perlu dilengkapi dengan
berbagai unit fungsional lainnya, yang dalam pelaksanaannya harus
memperhatikan berbagai persyaratan tenaga, sarana dan prasarana sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan.
Di beberapa daerah tertentu telah muncul pula kebutuhan masyarakat
terhadap pelayanan medik spesialistik. Dalam keadaaan ini apabila
ada kemampuan, di Puskesmas dapat dikembangkan pelayanan medik
spesialistik baik dalam bentuk rawat jalan maupun rawat inap. Status
dokter dan atau tenaga spesialis yang bekerja di Puskesmas dapat sebagai
tenaga konsulen atau tenaga tetap fungsional Puskesmas yang diatur oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Perlu diingat meskipun Puskesmas menyelenggarakan pelayanan medik
spesialistik dan memiliki tenaga spesialis, kedudukan dan fungsi
Puskesmas tetap sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama
yang bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan dan pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
B. Pelayanan Gizi di Puskesmas

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat di Puskesmas merupakan salah satu Upaya
Kesehatan Wajib yang harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas.
1. Tujuan Pelayanan Gizi di Puskesmas.
Pelayanan gizi di Puskesmas mempunyai tujuan sebagai berikut:
a. Tujuan umum:
Terciptanya sistem pelayanan gizi yang komprehensif di Puskesmas yang
menjadi dasar bagi pelaksanaan pelayanan gizi yang bermutu dalam
rangka mengatasi masalah gizi perorangan dan masyarakat di wilayah
kerja Puskesmas.
b. Tujuan khusus:
1) Terlaksananya pelayanan gizi di dalam gedung yang berkualitas di
Puskesmas dan jejaringnya.
2) Terlaksananya pelayanan gizi di luar gedung yang berkualitas di
Puskesmas dan jejaringnya.
3) Terlaksananya pencatatan, pelaporan, monitoring dan evaluasi yang
baik di Puskesmas dan jejaringnya.
2. Peran dan Fungsi Ketenagaan di Puskesmas dalam Pelaksanaan

Pelayanan Gizi
a. Dokter
Dokter berperan sebagai penanggung jawab pelayanan kesehatan
pasien sekaligus sebagai Koordinator Tim Asuhan Gizi Puskesmas yang
mempunyai tugas pokok dan fungsi sebagai berikut:
1) Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta menegakkan
diagnosis medis
2) Menentukan pilihan tindakan, pemeriksaan laboratorium, dan perawatan
3) Menentukan terapi obat dan preskripsi diet awal bekerjasama dengan
tenaga gizi puskesmas
4) Melakukan pemantauan dan evaluasi tindakan
5) Melakukan konseling terkait penyakit
6) Melakukan rujukan
b. Perawat/bidan
Perawat/bidan berperan sebagai penanggung jawab asuhan keperawatan/
kebidanan dan sekaligus sebagai pelaksana asuhan keperawatan yang
mempunyai tugas pokok dan fungsi sebagai berikut:
1) Melakukan skrining awal dalam rangka membantu menentukan apakah
pasien/klien berisiko masalah gizi atau tidak
2) Bertanggung jawab pada asuhan keperawatan/kebidanan bagi pasien
3) Melaksanakan tindakan dan perawatan sesuai instruksi dokter
4) Memotivasi pasien dan keluarga agar pasien menghabiskan makanannya
5) Melakukan pemantauan dan evaluasi pemberian makanan kepada pasien
c. Tenaga Gizi Puskesmas
Tenaga Gizi Puskesmas diharapkan telah mengikuti pelatihan terkait
gizi seperti Pelatihan Tatalaksana Anak Gizi Buruk (TAGB), Pelatihan
Konselor ASI, Pelatihan Pemberian Makan pada Bayi dan Anak (PMBA).
Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan, dll. Kegiatan dalam rangka
perbaikan gizi yang menjadi tanggung jawab puskesmas dilakukan oleh
TPG dengan
latar belakang pendidikan gizi. Apabila belum ada TPG berlatar belakang
pendidikan gizi, dapat dikerjakan oleh TPG yang bukan berlatar belakang
gizi, seperti sanitarian, perawat, bidan, atau tenaga kesehatan lainnya.
Tenaga Gizi Puskesmas sebagai penanggung jawab asuhan gizi sekaligus
sebagai pelaksana asuhan gizi yang mempunyai tugas pokok dan fungsi
sebagai berikut:
1) Mengkaji status gizi pasien/klien berdasarkan data rujukan
2) Melakukan anamnesis riwayat diet pasien/klien
3) Menerjemahkan rencana diet ke dalam bentuk makanan yang
disesuaikan dengan kebiasaan makan serta keperluan terapi
4) Memberikan penyuluhan, motivasi, dan konseling gizi pada pasien/
klien dan keluarganya
5) Melakukan kunjungan keliling (visite) baik sendiri maupun bersama
dengan Tim Asuhan Gizi kepada pasien/klien
6) Memantau masalah yang berkaitan dengan asuhan gizi kepada pasien/
klien, bersama dengan perawat
7) Mengevaluasi status gizi pasien/klien secara berkala, asupan makanan,
dan bila perlu melakukan perubahan diet pasien berdasarkan hasil
diskusi dengan Tim Asuhan Gizi Puskesmas
8) Mengkomunikasikan hasil terapi gizi dan memberikan saran kepada
anggota Tim Asuhan Gizi Puskesmas.
Tugas perbaikan gizi di Puskesmas merupakan tanggung jawab tenaga gizi.

Apabila belum terdapat tenaga gizi maka pemenuhan kebutuhan tenaga gizi di
Puskesmas dilakukan secara bertahap dan untuk sementara dapat dilaksanakan
oleh tenaga kesehatan lain yaitu perawat/bidan, dengan pendidikan/pelatihan
khusus yang biasa diikuti.
Sedangkan peran dan fungsi tenaga kesehatan lain berkaitan dengan

pelayanan gizi di puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Petugas Farmasi
1) Melaksanakan permintaan obat dan cairan parenteral berdasarkan
resep dokter.
2) Mendiskusikan keadaan atau hal-hal yang dianggap perlu dengan
tim, termasuk interaksi obat dan kesehatan.
3) Membantu mengawasi dan mengevaluasi penggunaan obat dan
cairan parenteral oleh pasien/klien bersama perawat.
4) Jika perlu, menggantikan bentuk obat dari jenis yang sama sesuai
dengan persetujuan dokter.
5) Bersama dengan tenaga gizi melakukan pemantauan interaksi obat
dan makanan.
b. Analis Laboratorium dan Penata Rontgen
1) Melakukan pemeriksaan laborotarium rontgen sesuai permintaan
dokter.
2) Bekerjasama dengan dokter dan perawat untuk pemeriksaan
laborotarium dan rontgen.
3) Bertanggung jawab pada hasil pemeriksaan laborotarium dan
rontgen.
3. Sarana dan Prasarana yang diperlukan untuk menunjang Pelayanan

Gizi di Puskesmas
a. Ruang Konsultasi Gizi
1) Letak
Letak ruang konsultasi gizi berada pada bagian depan Puskesmas, area
publik, berdekatan dengan klinik-klinik lainnya yang mempunyai
akses langsung dengan lingkungan luar puskesmas.
2) Persyaratan Ruang
Persyaratan yang perlu diperhatikan pada ruang konsultasi gizi adalah
sebagai berikut:
a) Luas minimal ruangan konsultasi gizi adalah 3m x 2m.
b) Persyaratan komponen bangunan adalah sebagai berikut:
(1) Atap: Atap harus kuat terhadap kemungkinan bencana (angin
puting beliung, gempa, dll), tidak bocor, tahan lama dan tidak
menjadi tempat perindukan vektor.
(2) Langit-langit: langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan
mudah dibersihkan, ketinggian langit-langit dari lantai
minimal 2,8 m.
(3) Dinding: material dinding harus keras, rata, tidak berpori/
tidak berserat, tidak menyebabkan silau, kedap air, mudah
dibersihkan, dan tidak ada sambungan agar mudah
dibersihkan.
(4) Lantai: material lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata,
tidak licin, warna terang, mudah dibersihkan.
(5) Pintu dan Jendela: lebar bukaan pintu minimal 90 cm, bukaan
jendela diupayakan dapat dibuka secara maksimal.
Gambar 1. Contoh Layout Ruang Konsultasi Gizi di Puskesmas
3) Persyaratan Prasarana
a) Sanitasi
(1) Pada ruangan konsultasi gizi sebaiknya disediakan ’wastafel’
dengan debit air mengalir yang cukup.
(2) Dilengkapi pula dengan tempat sampah yang tertutup.
b) Ventilasi
(1) Ventilasi harus cukup agar sirkulasi udara dalam ruangan tetap
terjaga. Jumlah bukaan ventilasi sebaiknya 15% terhadap luas
lantai ruangan.
(2) Arah bukaan ventilasi tidak boleh berdekatan dengan tempat
pembuangan sampah (TPS), toilet, dan sumber penularan
lainnya.
c) Pencahayaaan
(1) Pada siang hari sebaiknya menggunakan pencahayaan alami.
(2) Intensitas cahaya cukup agar dapat melakukan pekerjaan
dengan baik (200 lux).
d) Listrik
(1) Tersedia kotak kontak yang aman untuk
peralatan/perlengkapan dengan jumlah + 2 titik.
4) Persyaratan Peralatan/Perlengkapan
Peralatan/perlengkapan yang disediakan pada ruangan konsultasi gizi
antara lain :
a) Meja
b) Kursi
c) Media KIE (poster, brosur makanan sehat sesuai kelompok umur,
brosur diet penyakit, dll)
d) Standar Makanan Diet, Standar Pemantauan Pertumbuhan Balita
dan Anak, Tabel IMT, dll
e) Food Model
f) Daftar Bahan Penukar Makanan
g) Alat ukur antropometri (timbangan berat badan (beambalance),
microtoise, skin fold calliper, pita LiLA, dll)
b. Ruang Produksi Makanan
1) Letak
a) Strategis dan mudah dicapai dari ruang perawatan.
b) Mudah dicapai oleh kendaraan yang membawa bahan makanan.
c) Tidak berdekatan dengan tempat pembuangan sampah (TPS), toilet,
dan sumber penularan lainnya.
2) Persyaratan Ruang
Persyaratan yang perlu diperhatikan pada ruang produksi makanan adalah
sebagai berikut:
a) Tata ruang produksi makanan puskesmas rawat inap harus
memperhatikan alur (flow) kegiatan mulai dari penerimaan,
penyimpanan, persiapan dan pengolahan bahan makanan,
penyajian makanan, sampai dengan pencucian alat dan
penyimpanan perlengkapan.
b) Luas ruang produksi makanan harus sesuai dengan kebutuhan dan
diperhitungkan kemungkinan perluasannya di masa mendatang.
Ruang produksi makanan di puskesmas rawat inap minimal
mempunyai luas ruangan 3m x 3m yang dapat memfasilitasi
beberapa area, yang terdiri dari:
(1) Area penerimaan bahan makanan
(a) Pada area ini dilaksanakan kegiatan pencatatan dan
pengujian kualitas dan kuantitas bahan makanan.
(b) Area ini dilengkapi dengan meja untuk pencatatan bahan
makanan masuk, alat uji kuantitas dan sebaiknya juga
dilengkapi dengan alat uji kualitas bahan makanan.
(2) Area penyimpanan bahan makanan
Area penyimpanan bahan makanan dibedakan menjadi 2, yaitu:
(a) Tempat penyimpanan bahan makanan segar/basah (lemari
pendingin dengan suhu antara -5 s/d 100 C).
(b) Tempat penyimpanan bahan makanan kering (lemari/rak
tertutup)
(3) Area persiapan dan pengolahan bahan makanan
(a) Kegiatan yang dilakukan mulai dari membersihkan dan
memotong bahan makanan, mempersiapkan bumbu,
sampai dengan pengolahan/ memasak bahan makanan.
(b) Pada area ini perlu disediakan meja kerja yang dilengkapi
bak cuci (sink). Meja kerja harus cukup untuk menyiapkan
bahan makanan dan meletakkan kompor, penanak nasi,
blender, oven, dll.
(c) Meja kerja memiliki ketinggian 60 s.d. 80 cm di atas
permukaan lantai, terbuat dari bahan yang mudah
dibersihkan, tidak mudah berkarat, tidak mudah berjamur
(contoh: meja stainless steel, meja cor yang dilapis
keramik, dll).
(4) Area penyajian makanan
(5) Area pencucian dan penyimpanan alat
(a) Pada area ini harus dilengkapi bak cuci (sink) dengan tempat
pengeringnya dan lemari/rak alat.
3) Persyaratan komponen bangunan adalah sebagai berikut:
a) Atap: Atap harus kuat, tidak bocor, material atap tidak mudah terbakar
dan tidak menjadi tempat perindukan vektor.
b) Langit-langit: ketinggian plafon sebaiknya dapat membuat kalor panas
tersirkulasi dengan baik.
c) Dinding: bahan dinding tahan air, tidak mudah terbakar dan mudah
dibersihkan.
d) Lantai: bahan penutup lantai kuat, permukaan rata, tidak licin, tahan
terhadap air dan mudah dibersihkan.
e) Pintu dan Jendela: material pintu dan jendela tidak mudah terbakar dan
tidak dapat memungkinkan vektor masuk.
Gambar 2. Contoh Layout Ruang Produksi Makanan di Puskesmas

4) Persyaratan Prasarana
a) Sanitasi
(1) Untuk memenuhi persyaratan sistem sanitasi, harus dilengkapi
dengan sistem air bersih, sistem pembuangan air kotor dan/atau air
limbah serta kotoran dan sampah.
(2) Di dalam sistem penyaluran/pembuangan air kotor dan/atau air
limbah disediakan perangkap lemak untuk memisahkan dan/atau
menyaring kotoran/lemak.
b) Ventilasi
(1) Ventilasi harus cukup agar sirkulasi udara dalam ruang dapur tetap
terjaga dan tidak terlalu panas. Jumlah bukaan ventilasi sebaiknya
15% terhadap luas lantai ruangan.
(2) Arah bukaan ventilasi tidak boleh berdekatan dengan tempat
pembuangan sampah (TPS), toilet, dan sumber penularan lainnya.
c) Pencahayaaan
(1) Pada siang hari sebaiknya menggunakan pencahayaan alami.
(2) Intensitas cahaya cukup agar dapat melakukan pekerjaan dengan
baik.
d) Listrik
Listrik minimal tersedia untuk pencahayaan. Apabila dipasang kotak
kontak untuk peralatan, maka jumlahnya disesuaikan dengan
kebutuhan dan dipasang pada ketinggian + 120 cm dari permukaan
lantai.
5) Persyaratan Peralatan/Perlengkapan
a) Peralatan besar
Yang dimaksud dengan peralatan besar adalah:
(1) Kompor minyak/gas/listrik
(2) Dandang/kukusan nasi/penanak nasi otomatis
(3) Panci Enamel/ Stainless Steel/Aluminium diameter 30 cm
(4) Wajan Enamel/Stainless Steel diameter 40 cm
(5) Meja kerja (apabila belum terinstalasi pada ruang)
(6) Lemari Es/Kulkas 2 pintu
(7) Meja persiapan dan bak cuci (apabila belum terinstalasi pada ruang)
(8) Blender
(9) Trolley makanan susun 3
(10) Bakul plastik
(11) Lemari/rak tertutup untuk penyimpanan bahan makanan
(12) Lemari/rak tertutup untuk penyimpanan peralatan
(13) Timbangan 2 kg
b) Peralatan kecil
(1) Pisau dapur
(2) Sendok sayur
(3) Parutan
(4) Sodet
(5) Serokan
(6) Cobek + ulekan
(7) Talenan
(8) Saringan kelapa
(9) Pembuka botol/ kaleng
c) Alat-alat makan, antara lain:
(1) Sendok dan garpu
(2) Piring makan
(3) Gelas minum
(4) Mangkuk sayur
(5) Piring buah datar
(6) Piring kue cekung
(7) Cangkir bertutup
(8) Tutup dan tatakan gelas
d) Peralatan kebersihan dan pencucian alat
(1) Tempat sampah tertutup
(2) Perlengkapan kebersihan (sapu, sikat, serokan dan lap pel)
Ketersediaan sarana dan prasarana mengacu pada standar, tetapi dapat disiapkan
bertahap sesuai dengan kondisi setempat.
BAB III
PELAYANAN GIZI DI PUSKESMAS
Pelayanan Gizi Di Puskesmas adalah kegiatan pelayanan gizi mulai dari upaya
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang dilakukan di wilayah kerja
Puskesmas. Pelayanan gizi di Puskesmas dilakukan di dalam gedung dan di luar
gedung, sebagaimana dijelaskan berikut ini.
A. Pelayanan Gizi di Dalam Gedung

1. Kegiatan Pelayanan Gizi di Dalam Gedung
Kegiatan pelayanan gizi di dalam gedung terdiri dari upaya promotif,
preventif, dan kuratif serta rehabilitatif baik rawat jalan maupun rawat inap
yang dilakukan di dalam puskesmas. Kegiatan pelayanan gizi di dalam
gedung terdiri dari 2 (dua) jenis yaitu pelayanan gizi rawat jalan dan
pelayanan gizi rawat inap. Berikut adalah uraian mengenai pelayanan gizi di
rawat jalan dan rawat inap.
a) Pelayanan Gizi Rawat Jalan
Pelayanan gizi rawat jalan merupakan serangkaian kegiatan yang meliputi:
1) Pengkajian gizi
2) Penentuan diagnosis gizi
3) Intervensi gizi
4) Monitoring dan evaluasi asuhan gizi
Tahapan pelayanan gizi rawat jalan diawali dengan skrining/penapisan gizi
oleh tenaga kesehatan di Puskesmas untuk menetapkan pasien berisiko
masalah gizi. Apabila tenaga kesehatan menemukan pasien berisiko
masalah gizi maka pasien akan dirujuk untuk memperoleh asuhan gizi,
dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1) Pengkajian Gizi
Tujuan: mengidentifikasi masalah gizi dan faktor penyebab melalui
pengumpulan, verifikasi dan interpretasi data secara sistematis.
Kategori data pengkajian gizi meliputi:
(a) Data Antropometri
Pengukuran Antropometri dapat dilakukan dengan berbagai cara
meliputi pengukuran Tinggi Badan (TB)/Panjang Badan (PB) dan
Berat Badan (BB), Lingkar Lengan Atas (LiLA), Lingkar Kepala,
Lingkar Perut, Rasio Lingkar Pinggang Pinggul (RLPP), dll.
(b) Data Pemeriksaan Fisik/Klinis
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan
klinis yang berhubungan dengan gangguan gizi. Pemeriksaan fisik
meliputi tanda-tanda klinis kekurangan gizi atau kelebihan gizi
seperti rambut, otot, kulit, baggy pants, penumpukan lemak
dibagian tubuh tertentu, dll.
(c) Data Riwayat Gizi
Ada dua macam pengkajian data riwayat gizi pasien yang umum
digunakan yaitu secara pengkajian riwayat gizi kualitatif dan
kuantitatif:
(1) Pengkajian riwayat gizi secara kualitatif dilakukan untuk
memperoleh gambaran kebiasaan makan/pola makan sehari
berdasarkan frekuensi konsumsi makanan.
(2) Pengkajian gizi secara kuantitatif dilakukan untuk
mendapatkan gambaran asupan zat gizi sehari, dengan cara
recall 24 jam, yang dapat diukur dengan menggunakan bantuan
food model.
(d) Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Data hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mendeteksi
adanya kelainan biokimia darah terkait gizi dalam rangka
mendukung diagnosis penyakit serta menegakkan diagnosis gizi
pasien/klien. Hasil pemeriksaan laboratorium ini dilakukan juga
untuk menentukan intervensi gizi dan memonitor/mengevaluasi
terapi gizi. Contoh data hasil pemeriksaan laboratorium terkait gizi
yang dapat digunakan misalnya kadar gula darah, kolesterol, LDL,
HDL, trigliserida, ureum, kreatinin, dll.
2) Penentuan Diagnosis Gizi

Diagnosis gizi spesifik untuk masalah gizi yang bersifat sementara sesuai
dengan respon pasien. Dalam melaksanakan asuhan gizi, tenaga gizi
puskesmas seharusnya bisa menegakkan diagnosis gizi secara mandiri
tanpa meninggalkan komunikasi dengan profesi lain di puskesmas dalam
memberikan layanan.
Tujuan diagnosis gizi adalah mengidentifikasi adanya masalah gizi, faktor
penyebab, serta tanda dan gejala yang ditimbulkan. Untuk mengetahui
ruang
lingkup diagnosis gizi dapat merujuk pada Buku Pedoman Proses Asuhan
Gizi Terstandar, Kementerian Kesehatan RI, 2014 atau di Buku Pedoman
Asuhan Gizi di Puskesmas, WHO dan Kementerian Kesehatan RI, 2011.
3) Pelaksanaan Intervensi Gizi

Intervensi gizi adalah suatu tindakan yang terencana yang ditujukan untuk
mengubah perilaku gizi, kondisi lingkungan, atau aspek status kesehatan
individu.
Intervensi gizi dalam rangka pelayanan gizi rawat jalan meliputi:
(a) Penentuan jenis diet sesuai dengan kebutuhan gizi individual.
Jenis diet disesuaikan dengan keadaan/penyakit serta kemampuan
pasien/ klien untuk menerima makanan dengan memperhatikan
pedoman gizi seimbang (energi, protein, lemak, karbohidrat, vitamin,
mineral, air, dan serat), faktor aktifitas, faktor stres serta kebiasaan
makan/pola makan. Kebutuhan gizi pasien ditentukan berdasarkan
status gizi, pemeriksaan klinis, dan data laboratorium.
(b) Edukasi Gizi
Edukasi gizi bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan terkait perbaikan gizi dan kesehatan.
(c) Konseling Gizi
Konseling yang diberikan sesuai kondisi pasien/klien meliputi
konseling gizi terkait penyakit, konseling ASI, konseling Pemberian
Makan Bayi dan Anak (PMBA), konseling aktivitas fisik, dan
konseling faktor risiko Penyakit Tidak Menular (PTM). Tujuan
konseling adalah untuk mengubah perilaku dengan cara meningkatkan
pengetahuan dan pemahaman mengenai masalah gizi yang dihadapi.
4) Monitoring dan Evaluasi Asuhan Gizi Rawat Jalan
Monitoring dan evaluasi bertujuan untuk mengetahui tingkat kemajuan,
keberhasilan pelaksanaan intervensi gizi pada pasien/klien dengan cara:
1) Menilai pemahaman dan kepatuhan pasien/klien terhadap intervensi
gizi
2) Menentukan apakah intervensi yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana diet yang telah ditetapkan
3) Mengindektifikasi hasil asuhan gizi yang positif maupun negatif
4) Menginformasikan yang menyebabkan tujuan intervensi gizi tidak
tercapai
5) Menetapkan kesimpulan yang berbasis fakta
Evaluasi hasil:
(a) Membandingkan data hasil monitoring dengan tujuan rencana diet
atau standar rujukan untuk mengkaji perkembangan dan menentukan
tindakan selanjutnya.
(b) Mengevaluasi dampak dari keseluruhan intervensi terhadap hasil
kesehatan pasien secara menyeluruh, meliputi perkembangan penyakit,
data hasil pemeriksaan laboratorium, dan status gizi.
Hal-hal yang dimonitor dan dievaluasi dalam pelaksanaan asuhan gizi

antara lain:
1. Perkembangan data antropometri
2. Perkembangan data hasil pemeriksaan laboratorium terkait gizi
3. Perkembangan data fisik/klinis
4. Perkembangan data asupan makan
5. Perkembangan diagnosis gizi
6. Perubahan perilaku dan sikap
b) Pelayanan Gizi Rawat Inap

Intervensi gizi pada pelayanan gizi rawat inap mencakup penyelenggaraan
pemberian makan pasien, pamantauan asupan makanan, konseling gizi
dan pergantian jenis diet apabila diperlukan. Pelayanan gizi rawat inap
merupakan serangkaian kegiatan yang meliputi:
1) Pengkajian gizi
2) Penentuan diagnosis gizi
3) Intervensi gizi meliputi pelayanan makanan, pemantauan asupan,
perubahan diet dan konseling
4) Monitoring dan Evaluasi asuhan gizi
Tahapan pelayanan gizi rawat inap diawali dengan skrining/penapisan

gizi oleh tenaga kesehatan Puskesmas untuk menetapkan pasien berisiko
masalah gizi atau tidak. Skrining gizi setidaknya dilakukan pada pasien
baru
1x24 jam setelah pasien masuk rawat inap. Pasien yang berisiko masalah
gizi antara lain adalah pasien gizi kurang/buruk dengan komplikasi medis,
pasien dengan kondisi khusus seperti Diabetes Melitus, hipertensi, dll.
Anak gizi buruk dengan komplikasi medis dapat dirawat inap di

Puskesmas Rawat Inap apabila di Puskesmas sudah ada tenaga atau tim
asuhan gizi yang dilatih Tatalaksana Anak Gizi Buruk (TAGB) serta
mempunyai sarana dan prasarana perawatan yang memadai untuk anak
gizi buruk. Apabila tenaga kesehatan menemukan pasien berisiko masalah
gizi maka pasien akan memperoleh asuhan gizi, dengan langkah-langkah
sebagai berikut:
1) Pengkajian Gizi
Pengkajian gizi bertujuan untuk mengidentifikasi masalah gizi dan
faktor penyebab melalui pengumpulan, verifikasi, dan interpretasi data
secara sistematis. Kategori data pengkajian gizi meliputi:
(a) Data Antropometri
Pengukuran antropometri dapat dilakukan dengan berbagai cara
meliputi pengukuran Tinggi Badan (TB)/Panjang Badan (PB) dan
Berat Badan (BB), Lingkar Lengan Atas (LiLA), Lingkar Kepala,
Lingkar Perut, Rasio Lingkar Pinggang Pinggul (RLPP), dll.
(b) Data Pemeriksaan Fisik/Klinis
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan
klinis yang berhubungan dengan gangguan gizi. Pemeriksaan fisik
meliputi tanda-tanda klinis gizi kurang atau gizi lebih seperti rambut,
otot, kulit, baggy pants, penumpukan lemak dibagian tubuh tertentu,
dll.
(c) Data Riwayat Gizi
Ada dua macam cara pengkajian riwayat gizi pasien yaitu secara
kualitatif dan kuantitatif:
(1) Pengkajian riwayat gizi secara kualitatif dilakukan untuk
memperoleh gambaran kebiasaan makan/pola makan sehari
berdasarkan frekuensi konsumsi makanan.
(2) Pengkajian gizi secara kuantitatif dilakukan untuk
mendapatkan gambaran asupan zat gizi sehari, dengan cara
recall 24 jam, yang dibantu dengan menggunakan food model.
(d) Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mendeteksi
adanya kelainan biokimia darah terkait gizi dalam rangka
mendukung diagnosis penyakit serta menegakkan diagnosis gizi
pasien/klien. Data hasil pemeriksaan laboratorium ini dilakukan
juga untuk menentukan intervensi gizi dan mengevaluasi terapi
gizi. Contoh data hasil pemeriksaan laboratorium terkait gizi yang
dapat digunakan misalnya kadar gula darah, kolesterol, LDL,
HDL, trigliserida, ureum, kreatinin, dll.
2) Penentuan Diagnosis Gizi

Diagnosis gizi spesifik untuk masalah gizi yang bersifat sementara
sesuai dengan respon pasien. Dalam melaksanakan asuhan gizi, tenaga
gizi puskesmas seharusnya bisa menegakkan diagnosis gizi secara
mandiri tanpa meninggalkan komunikasi dengan profesi lain di
puskesmas dalam memberikan layanan.
Tujuan diagnosis gizi adalah mengidentifikasi adanya masalah gizi,
faktor penyebab, tanda dan gejala yang ditimbulkan. Untuk
mengetahui ruang lingkup diagnosis gizi dapat merujuk pada Buku
Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar, Kementerian Kesehatan RI
2014, atau di Buku Pedoman Asuhan Gizi di Puskesmas, WHO dan
Kementerian Kesehatan.
3) Pelaksanaan Intervensi Gizi

Intervensi gizi adalah suatu tindakan yang terencana yang ditujukan
untuk mengubah perilaku gizi, kondisi lingkungan, atau aspek status
kesehatan individu. Intervensi gizi dalam rangka pelayanan gizi rawat
jalan meliputi:
1) Penentuan jenis diet sesuai dengan kebutuhan gizi individual
Jenis diet disesuaikan dengan keadaan/penyakit yang diderita
serta kemampuan pasien/klien untuk menerima makanan dengan
memperhatikan pedoman gizi seimbang (energi, protein, lemak,
karbohidrat, vitamin, mineral, air, dan serat), faktor aktifitas, faktor
stres serta kebiasaan makan/pola makan. Kebutuhan gizi pasien
ditentukan berdasarkan status gizi, pemeriksaan klinis dan data
hasil pemeriksaan laboratorium.
2) Konseling Gizi
Konseling yang diberikan sesuai kondisi pasien/klien. Materi
konseling gizi meliputi hubungan gizi terkait penyakit, prinsip gizi
seimbang, pemilihan bahan makanan, keamanan pangan, interaksi
obat dan makanan, bentuk dan cara pemberian makanan sesuai
keluhan dan kondisi klinis pasien, kebutuhan gizi pasien, dan
sebagainya. Tujuan konseling adalah untuk mengubah perilaku
dengan cara meningkatkan pengetahuan dan pemahaman mengenai
masalah gizi yang dihadapi.
3) Penyelenggaraan Makanan
Penyelenggaraan makanan Puskesmas Rawat Inap merupakan
rangkaian kegiatan mulai dari perencanaan menu, perencanaan
kebutuhan bahan makanan, perencanaan anggaran belanja, pengadaan
bahan makanan, penerimaan dan penyimpanan, pemasakan bahan
makanan, distribusi dan pencatatan pelaporan serta evaluasi.
Penyelenggaraan makanan di Puskesmas Rawat Inap dilaksanakan
dengan tujuan menyediakan makanan yang berkualitas sesuai
kebutuhan gizi, biaya, aman, dan dapat diterima oleh pasien guna
mencapai status gizi yang optimal.
(1) Alur Penyelenggaraan Makanan di Puskesmas Rawat Inap.
Alur penyelenggaraan makanan di Puskesmas sama dengan
yang dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan lain termasuk
rumah sakit, tetapi lebih sederhana. Alur penyelenggraan
makanan dijabarkan seperti gambar di bawah ini:
Gambar 3. Alur Penyelenggaraan Makanan di Puskesmas Rawat Inap

7. Pelayanan makanan Pasien 2. Pengadaan Bahan Makanan
1.Perencanaan Menu 3. Penerimaan & Penyimpananan
Bahan Makanan
6. Penyajian Makanan di Ruang 4. Persiapan & Pengolahan Makanan

Rawat Inap 5. Distribusi Makanan
(2) Sasaran
Sasaran penyelenggaraan makanan di Puskesmas Rawat Inap
adalah pasien rawat inap.
(3) Bentuk Penyelenggaraan Makanan di Puskesmas Rawat Inap
Kegiatan penyelenggaraan makanan merupakan bagian dari
unit produksi makanan di Puskesmas Rawat Inap. Sistem
penyelenggaraan makanan di Puskesmas dilakukan secara
Sistem Swakelola. Pada sistem penyelenggaraan makanan
Swakelola, unit produksi makanan bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan seluruh kegiatan penyelenggaraan makanan.
Dalam sistem swakelola ini, seluruh sumber daya yang
diperlukan (tenaga, dana, metode, sarana, dan prasarana)
disediakan oleh pihak Puskesmas Rawat Inap. Pada
pelaksanaannya, unit produksi makanan mengelola kegiatan
gizi sesuai dengan manajemen dan menerapkan Standar
Operasinal Prosedur yang ditetapkan.
(4) Mekanisme Penyelenggaraan Makanan
((a)) Perencanaan Anggaran Belanja Makanan
Perencanaan anggaran belanja makanan adalah suatu
kegiatan penyusunan anggaran biaya yang diperlukan
untuk pengadaan bahan makanan bagi pasien/klien yang
dilayani, selama jangka waktu tertentu, biasanya 1 (satu)
bulan.
Tujuannya adalah tersedianya taksiran anggaran belanja
makanan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
macam dan jumlah bahan makanan bagi pasien/klien yang
dilayani sesuai dengan standar kecukupan gizi. Besar
anggaran belanja makanan dalam satu bulan yang akan
datang dihitung berdasarkan gambaran pelaksanaan pada
bulan yang sedang berjalan dan kemungkinan prakiraan
kenaikan harga dengan melihat data jenis dan jumlah
pasien dalam 1 (satu) bulan terakhir. Perencanaan
anggaran belanja makanan meliputi beberapa kegiatan
antara lain: ((1)) Memperhitungkan anggaran belanja
makanan
Perhitungan biaya tidak termasuk untuk bahan bakar,
tenaga, peralatan dan sebagainya di luar bahan
makanan. Langkah-langkah perencanaan anggaran
belanja dapat dilihat pada lampiran.
((2)) Perencanaan menu
Perencanaan menu adalah suatu kegiatan penyusunan
menu yang akan diolah untuk memenuhi kebutuhan
gizi dan selera pasien/klien dengan memenuhi prinsip
gizi seimbang. Tujuan perencanaan menu adalah
tersedia siklus menu sesuai klasifikasi pelayanan
yang ada di Puskemas perawatan (misalnya siklus
menu 10 hari). Langkah-langkah dalam penyusunan
menu dapat dilihat pada lampiran.
• Perencanaan kebutuhan bahan makanan
Perencanaan kebutuhan bahan makanan
merupakan suatu proses untuk menentukan
jumlah, macam dan kualitas bahan makanan yang
diperlukan dalam kurun waktu tertentu.
((b)) Pengadaan bahan makanan
Kegiatan pengadaan bahan makanan meliputi penetapan
spesifikasi bahan makanan, perhitungan harga,
pemesanan dan pembelian bahan makanan dan melakukan
survei pasar. Dari survei tersebut akan diperoleh perkiraan
harga bahan makanan yang meliputi harga terendah, harga
tertinggi, dan harga perkiraan maksimal.
((c)) Penyimpanan bahan makanan dan makanan
Penyimpanan bahan makanan adalah suatu tata cara
menata, menyimpan, memelihara jumlah, kualitas, dan
keamanan bahan makanan kering dan segar di tempat
penyimpanan yang aman dan memiliki lingkungan yang
sehat. Tujuan penyimpanan bahan makanan adalah
tersedianya bahan makanan yang siap digunakan dalam
jumlah dan kualitas yang tepat sesuai dengan kebutuhan.
((d)) Pengolahan bahan makanan
Proses Pengolahan bahan makanan meliputi proses
persiapan bahan makanan, pemasakan makanan,
pendistribusian dan penyajian makanan.
((1)) Persiapan bahan makanan
Persiapan bahan makanan adalah serangkaian kegiatan
dalam mempersiapkan bahan makanan yang siap
diolah (mencuci, memotong, menyiangi, meracik, dsb)
sesuai dengan menu, standar resep, standar porsi,
standar bumbu, dan jumlah klien/pasien yang akan
dilayani.
((2)) Pemasakan makanan
Pemasakan bahan makanan merupakan suatu kegiatan
mengubah (memasak) bahan makanan mentah menjadi
makanan yang siap dimakan, berkualitas dan aman
untuk dikonsumsi. Proses pemasakan ini bertujuan
untuk:
• Mengurangi risiko kehilangan zat-zat gizi bahan
makanan
• Meningkatkan nilai cerna
• Meningkatkan dan mempertahankan warna, rasa,
keempukan, dan penampilan makanan.
• Bebas dari organisme dan zat yang berbahaya
untuk tubuh.
((3)) Pendistribusian dan penyajian makanan
Pendistribusian makanan adalah serangkaian proses
kegiatan penyampaian makanan sesuai dengan jenis
makanan dan jumlah porsi pasien/konsumen yang
dilayani. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
pendistribusian makanan yaitu:
• Kerjasama tim di ruang rawat inap antara dokter,
perawat/bidan, tenaga gizi dalam hal penentuan
diet, pemesanan makanan, penyajian dan
pengawasan makanan.
• Alat penyaji makanan harus sesuai dengan macam
masakan yang dihidangkan.
• Sebaiknya digunakan alat yang baik, kuat dan
menarik
• Ketepatan waktu penyajian makanan pasien
• Kerapian dan kebersihan makanan yang sampai
pada pasien.
4) Monitoring dan Evaluasi Asuhan Gizi Rawat Inap

Setelah rangkaian proses asuhan gizi yang dimulai dari pengkajian
gizi, penentuan diagnosis gizi, dan pelaksanaan intervensi gizi,
kegiatan berikutnya adalah monitoring evaluasi asuhan gizi. Kegiatan
utama dari monitoring dan evaluasi asuhan gizi adalah memantau
pemberian intervensi gizi secara berkesinambungan untuk menilai
kemajuan penyembuhan dan status gizi pasien. Hal-hal yang
dimonitoring dan evaluasi dalam asuhan gizi rawat inap antara lain:
(1)Perkembangan data antropometri
(2) Perkembangan data hasil pemeriksaan laboratorium terkait gizi
(3) Perkembangan data pemeriksaan fisik/klinis
(4) Perkembangan asupan makan termasuk daya terima makanan
(5) Perkembangan diagnosis gizi
(6) Perubahan perilaku dan sikap
(7) Perubahan diet
Pemantauan tersebut mencakup antara lain respon pasien terhadap diet
yang diberikan, bentuk makanan, toleransi terhadap makanan yang
diberikan, adanya mual, mutah, keadaan klinis, defekasi, perubahan data
laboratorium, dll. Tindak lanjut yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
sesuai dengan hasil evaluasi asuhan gizi antara lain perubahan diet, yang
dilakukan dengan mengubah preskripsi diet sesuai perkembangan kondisi
pasien.
Untuk pasien yang dirawat perlu mendapat perhatian agar tidak terjadi
Hospital Malnutrition terutama pada pasien yang mempunyai masalah
dalam asupan makanannya seperti adanya mual, muntah, nafsu makan
berkurang. Selain itu evaluasi status gizi dan asupan makan juga
dilakukan secara rutin. Pada pasien anak, pemantauan berat badan
(BB) sebaiknya dilakukan setiap hari.
2. Alur Pelayanan Gizi di Dalam Gedung
1. Pasien/Klien datang sendiri atau dirujuk dari struktural Puskesmas (Pustu,
Polindes, Poskesling) atau UKBM (Posyandu, Posbindu PTM, Poksila,
dll) atau sarana kesehatan lain.
2. Pasien/Klien mendaftar ke loket pendaftaran di Puskesmas.
3. Pasien/Klien mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan masalah
kesehatannya di Poli Umum/Balai Pengobatan Puskesmas (BP) atau Poli
KIA atau Poli gigi oleh petugas medis atau paramedis.
4. Di Poli Umum/Balai Pengobatan atau Poli KIA pasien sekaligus
mendapatkan Skrining Gizi oleh tenaga kesehatan serta ditentukan apakah
pasien perlu dirawat inap atau cukup rawat jalan. Pasien/Klien akan
dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan penunjang apabila diperlukan
seperti pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan lain-lain sesuai
kemampuan Puskesmas. Pasien/Klien mendapatkan obat sesuai masalah
kesehatannya dari apotek atau bagian farmasi di Puskesmas.
5. Pasien/Klien rawat jalan yang berisiko atau tidak berisiko mengalami
masalah gizi bisa mendapatkan konseling gizi atas permintaan pasien.
6. Pasien/Klien rawat inap yang berisiko atau tidak berisiko mengalami
masalah gizi mendapat pelayanan gizi sesuai kebutuhan berupa pelayanan
makanan pasien rawat inap.
7. Pasien/Klien yang mendapatkan pelayanan gizi oleh Tim Asuhan Gizi
Puskesmas. Jika diperlukan akan dilakukan Skrining Gizi Ulang oleh
tenaga gizi.
8. Pasien rawat jalan maupun rawat inap yang berisiko atau tidak berisiko
mengalami masalah gizi mendapat pelayanan gizi yang sesuai Proses
Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) mulai dari pengkajian gizi, diagnosis gizi,
intervensi gizi, monitoring dan evaluasi.
9. Hasil monitoring dan evaluasi ditindaklanjuti oleh Tim Asuhan Gizi
Puskesmas. Tindak lanjut dapat berupa rujukan ke Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang lebih tinggi apabila masalah gizi dengan penyakit
penyerta dan atau komplikasi yang dialami pasien/klien tidak
memungkinkan ditangani di Puskesmas atau dapat berupa pengkajian
ulang baik masalah medis dan masalah gizinya.
Gambar 4. Alur Pelayanan Gizi Dalam Gedung
Pasien
Loket
Pemeriksaan Medis dan Skrining Gizi *
Ditemukan Pasien Bermasalah Gizi dan atau Kondisi Khusus
Rawat Jalan Pengkajian Gizi Rawat Inap
Rujuk Ke
Fasyankes yang
lebih tinggi
Diagnosis Gizi
Rujukan Balik
Intervensi Gizi Pasien Rawat Jalan: Intervensi Gizi Pasien Rawat Inap:
Penyuluhan Gizi Oleh Tenaga Konseling Gizi oleh Tenaga
Kesehatan/ Gizi, Perencanaan Diet, Penyediaan makanan
Monitoring Evaluasi
Tindak Lanjut
Sumber: Modifikasi Asuhan Gizi di Puskesmas (Pedoman Pelayanan Gizi bagi Petugas kesehatan)
Keterangan :
(*) Skrining Gizi dapat dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan medis oleh dokter atau perawat dengan metode
skrining sederhana yaitu metode MST (Malnutrition Screening Tools).
Skrining Gizi Ulang oleh tenaga gizi puskesmas dilakukan apabila diperlukan yaitu
a. Untuk pasien rawat jalan dirujuk Dokter untuk mendapatkan asuhan gizi rawat jalan
b. Untuk pasien rawat inap yang akan mendapatkan asuhan gizi rawat inap.
B. Pelayanan Gizi di Luar Gedung
1. Kegiatan Pelayanan Gizi di Luar Gedung
Secara utuh kegiatan pelayanan gizi di luar gedung tidak sepenuhnya dilakukan
hanya di luar gedung, melainkan tahap perencanaan dilakukan di dalam
gedung. Kegiatan pelayanan gizi di luar gedung ditekankan ke arah promotif
dan preventif serta sasarannya adalah masyarakat di wilayah kerja Puskesmas.
Beberapa kegiatan pelayanan gizi di luar gedung dalam rangka upaya
perbaikan gizi yang dilaksanakan oleh Puskesmas antara lain:
1. Edukasi Gizi/Pendidikan Gizi
a. Tujuan edukasi gizi adalah untuk mengubah pengetahuan, sikap, dan
perilaku masyarakat mengacu pada Pedoman Gizi Seimbang (PGS)
dan sesuai dengan risiko/masalah gizi.
b. Sasarannya adalah kelompok dan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas.
c. Lokasi edukasi gizi antara lain: Posyandu, Pusling, Institusi
Pendidikan, Kegiatan Keagamaan, Kelas Ibu, Kelas Balita, Upaya
Kesehatan Kerja (UKK), dll.
d. Fungsi tenaga gizi puskesmas dalam edukasi gizi disesuaikan dengan
situasi dan kondisi serta berkoordinasi dengan tim penyuluh di
Puskesmas misalnya tenaga promosi kesehatan, antara lain:
1) Merencanakan kegiatan edukasi di wilayah kerja Puskesmas.
2) Merencanakan materi edukasi yang akan disampaikan kepada
masyarakat.
3) Memberikan pembinaan kepada kader agar mampu melakukan
pendidikan gizi di Posyandu dan masyarakat luas.
4) Memberikan pendidikan gizi secara langsung di UKBM, institusi
pendidikan, pertemuan keagamaan, dan pertemuan-pertemuan lainnya.
5) Menyusun laporan pelaksanaan pendidikan gizi di wilayah kerja
Puskesmas.
2. Konseling ASI Eksklusif dan PMBA

a. Tujuan konseling ASI Ekslusif dan PMBA adalah:
1) Meningkatkan pengetahuan, sikap, dan perilaku keluarga sehingga
bayi baru lahir segera diberikan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan
meneruskan ASI Ekslusif sampai bayi berusia 6 bulan.
2) Sejak usia 6 bulan di samping meneruskan ASI mulai
diperkenalkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI).
3) Meneruskan ASI dan MP-ASI sesuai kelompok umur sampai usia
24 bulan.
b. Sasaran konseling adalah ibu hamil dan atau keluarga dan ibu yang
mempuyai anak usia 0-24 bulan.
c. Lokasi konseling antara lain Posyandu, Kelompok Pendukung Ibu
(KP- Ibu), terintegrasi dengan program lain dalam kegiatan kelas
balita, kelas Ibu,
d. Fungsi tenaga gizi puskesmas dalam konseling ini disesuaikan dengan
situasi dan kondisi antara lain:
1) Merencanakan kegiatan konseling ASI dan PMBA di wilayah kerja
Puskesmas
2) Menyiapkan materi dan media konseling yang akan digunakan.
3) Melakukan pembinaan kepada tenaga kesehatan lain atau kader yang
ditunjuk untuk melaksanakan tugas konseling ASI dan PMBA.
4) Memberikan konseling kepada sasaran sesuai permasalahan
individualnya.
5) Materi konseling PMBA antara lain:
a) Makanan sehat selama hamil
b) Inisiasi menyusu dini (IMD)
c) ASI Ekslusif
d) Makanan MP-ASI kepada bayi mulai usia 6 bulan dan terus
memberikan ASI sampai anak berusia 24 bulan atau lebih.
e) Makanan sehat Ibu menyusui
6) Membuat laporan bulanan pelaksanaan konseling di wilayah kerja
Puskesmas.
3. Konseling Gizi melalui Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak

Menular (Posbindu PTM)
a. Tujuan: mencegah dan mengendalikan faktor risiko PTM berbasis
masyarakat sesuai dengan sumber daya dan kebiasaan masyarakat
agar masyarakat dapat mawas diri (awareness) terhadap faktor risiko
PTM.
b. Sasaran: masyarakat sehat, berisiko dan penyandang PTM berusia >15 tahun.
c. Lokasi: Posbindu PTM di integrasikan ke kegiatan masyarakat yang
sudah aktif berjalan baik antara lain institusi pndidikan, di tempat
kerja maupun di lingkungan tempat tinggal dalam wadah desa, yang
dilakukan minimum 1 (satu) kali dalam sebulan.
d. Peran tenaga gizi puskesmas pada Posbindu PTM adalah sebagai
konselor gizi terkait faktor risiko PTM yang ditemukan saat
pemeriksaan kesehatan oleh tenaga medis.
4. Pengelolaan Pemantauan Pertumbuhan di Posyandu
a. Tujuan kegiatan ini adalah untuk memantau status gizi Balita
menggunakan KMS (Kartu Menuju Sehat) atau Buku KIA.
b. Sasaran kegiatan ini adalah kader Posyandu
c. Lokasi pelaksanaan kegiatan ini di Posyandu
d. Fungsi tenaga gizi puskesmas antara lain:
1) Merencanakan kegiatan pemantauan pertumbuhan di wilayah kerja
Puskesmas
2) Memberikan pembinaan kepada kader posyandu agar mampu
melakukan pemantauan pertumbuhan di Posyandu.
3) Melakukan penimbangan
4) Membina kader dalam menyiapkan SKDN dan pelaporan
5) Menyusun laporan pelaksanaan pemantauan pertumbuhan di
wilayah kerja Puskesmas
6) Memberikan konfirmasi terhadap hasil pemantauan pertumbuhan.
5. Pengelolaan Pemberian Kapsul Vitamin A

a. Tujuan kegiatan ini adalah untuk meningkatkan keberhasilan kegiatan
pemberian vitamin A melalui pembinaan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan pemantauan sehingga kegiatan pencegahan
kekurangan vitamin A dapat berjalan dengan baik
b. Sasaran: kegiatan ini antara lain bayi, balita, dan ibu nifas
c. Lokasi pelaksanaan kegiatan ini di Posyandu
d. Fungsi tenaga gizi puskesmas dalam pengelolaan manajemen
pemberian vitamin A antara lain:
1) Merencanakan kebutuhan vitamin A untuk bayi 6-11bulan, anak
usia 12-59 bulan, dan ibu nifas setiap tahun.
2) Memantau kegiatan pemberian vitamin A di wilayah kerja
Puskesmas yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain.
3) Menyusun laporan pelaksanaan distribusi vitamin A di wilayah
kerja Puskesmas.
e. Ketentuan dalam pemberian vitamin A:
1) Bayi 6-11 bulan diberikan vitamin A 100.000 SI warna biru,
diberikan dua kali setahun yaitu pada bulan Februari dan Agustus
2) Balita 12-59bulan diberikan kapsul vitamin A 200.000 SI warna
merah, diberikan dua kali setahun yaitu pada bulan Februari dan
Agustus
3) Bayi dan Balita Sakit
Bayi usia 6-11 bulan dan balita usia 12-59 bulan yang sedang
menderita campak, diare, gizi buruk, xeroftalmia, diberikan vitamin
A dengan dosis sesuai umur
4) Ibu nifas (0-42 hari)
Pada ibu nifas diberikan 2 kapsul merah dosis 200.000 SI, 1 kapsul
segera setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi 24 jam berikutnya.
6. Pengelolaan Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) untuk Ibu

Hamil dan Ibu Nifas
a. Tujuan kegiatan ini adalah meningkatkan keberhasilan pemberian
TTD untuk kelompok masyarakat yang rawan menderita anemia gizi
besi yaitu Ibu Hamil melalui pembinaan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan pemantauan sehingga kegiatan pencegahan anemia
gizi besi.
b. Sasaran kegiatan ini adalah Ibu hamil dan ibu nifas
c. Lokasi: di tempat praktek bidan, Posyandu.
pemberian TTD antara lain:
1) Merencanakan kebutuhan TTD untuk kelompok sasaran selama
satu tahun.
2) Memantau kegiatan pemberian TTD oleh bidan di wilayah kerja
puskesmas.
3) Menyusun laporan pelaksanaan distribusi TTD di wilayah kerja
Puskesmas.
4) Ketentuan dalam pemberian TTD untuk Ibu hamil dan ibu nifas:
a) Pencegahan : 1 tablet/hari sejak awal kehamilan dan dilanjutkan
sampai masa nifas
b) Pengobatan : 2 tablet/hari sampai kadar Hb Normal
7. Edukasi Dalam Rangka Pencegahan Anemia pada Remaja Putri dan
WUS
a. Tujuan kegiatan ini adalah meningkatkan keberhasilan program
pencegahan anemia gizi besi pada kelompok sasaran
b. Sasaran kegiatan ini adalah Remaja putri, WUS
c. Lokasi pelaksanaan kegiatan ini di UKS (Usaha Kesehatan Sekolah).
pemberian TTD antara lain:
1) Memberikan pendidikan gizi agar remaja putri dan WUS
mengonsumsi TTD secara mandiri.
2) Apabila di suatu daerah prevalensi anemia ibu hamil >20% maka
tenaga gizi puskesmas merecncanakan kebutuhan TTD untuk remaja
putri dan WUS dan melakukan pemberian TTD kepada kelompok
sasaran.
3) Memantau kegiatan pemberian TTD oleh bidan di wilayah kerja
Puskesmas.
4) Menyusun laporan pelaksanaan distribusi TTD di wilayah kerja
Puskesmas.
5) Ketentuan dalam pemberian TTD untuk Remaja Putri dan WUS
a) Pencegahan: 1 tablet/hari selama haid dan 1 tablet/minggu
b) Pengobatan: 1 tablet/hari sampai kadar Hb Normal
8. Pengelolaan Pemberian MP-ASI dan PMT-Pemulihan

a. MP-ASI
MP-ASI Bufferstock adalah MP-ASI pabrikan yang disiapkan oleh
Kementerian Kesehatan RI dalam rangka pencegahan dan
penanggulangan gizi terutama di daerah rawan gizi/keadaan
darurat/bencana. MP-ASI Bufferstock didistribusikan secara bertingkat.
Tenaga gizi puskesmas akan mendistribusikan kepada masyarakat.
Sasaran MP-ASI Buffer Stok: balita
6-24 bulan yang terkena bencana
MP-ASI Lokal adalah MP-ASI yang dibuat dari makanan lokal setempat
dalam rangka untuk meningkatkan pemahaman dan keterampilan tenaga
kesehatan. MP- ASI lokal dapat dialokasikan dari dana Bantuan
Operasional Kesehatan (BOK), dana Anggaran Pendapatan Belanja
Daerah (APBD) atau dana lain sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Sasaran MP-ASI lokal: balita gizi kurang 6-24 bulan. Tugas tenaga gizi
puskesmas dalam hal ini adalah:
1. Merencanakan menu MP-ASI lokal
2. Mengadakan bahan MP-ASI lokal
3. Mengolah MP-ASI lokal dibantu oleh kader
4. Mendistribusikan kepada sasaran dibantu oleh kader
b. PMT Pemulihan
1. Sasaran: balita gizi kurang, balita pasca perawatan gizi buruk, ibu
hamil KEK (Kurang Energi Kronik).
2. PMT Pemulihan untuk balita gizi kurang adalah makanan ringan padat
gizi dengan kandungan 350--400 kalori energi dan 10--15 gram
protein.
3. PMT bumil KEK Bufferstock diberikan dalam bentuk makanan padat
gizi dengan kandungan 500 kalori energi dan 15 gram protein.
4. Lama pemberian PMT Pemulihan untuk balita dan Ibu Hamil KEK
adalah 90 hari makan anak (HMA) dan 90 hari makan bumil (HMB).
Fungsi tenaga gizi puskesmas dalam manajemen pemberian MP-ASI dan
PMT-Bumil KEK antara lain:
1) Merencanakan kebutuhan MP-ASI dan PMT Bumil KEK untuk sasaran
selama satu tahun.
2) Memantau kegiatan pemberian MP-ASI dan PMT Bumil KEK, di
wilayah kerja Puskesmas.
3) Menyusun laporan pelaksanaan distribusi MP-ASI dan PMT Bumil KEK
wilayah kerja Puskesmas.
9. Pemulihan Gizi Berbasis Masyarakat (PGBM)

Pemulihan gizi berbasis masyarakat merupakan upaya yang dilakukan
masyarakat untuk mengatasi masalah gizi yang dihadapi dengan dibantu
oleh tenaga gizi puskesmas dan tenaga kesehatan lainnya. Pendirian
PGBM tergantung kepada besaran masalah gizi di daerah. Dalam
pelaksanaan PGBM dapat merujuk buku Pedoman Pelayanan Anak Gizi
Buruk, Kementerian Kesehatan 2011.
a. Tujuan kegiatan ini adalah untuk meningkatan status gizi balita
b. Sasaran kegiatan ini adalah balita gizi buruk tanpa komplikasi
c. Lokasi pelaksanaan kegiatan ini di panti/pos pemulihan gizi
d. Fungsi tenaga gizi di PGBM adalah:
1) Melakukan terapi gizi (konseling, pemberian makanan pemulihan
gizi, pemantauan status gizi, dll) untuk pemulihan gizi buruk
2) Memberikan bimbingan teknis kepada kader dalam melaksanakan
perbaikan gizi di Pos Pemulihan Gizi berbasis masyarakat
3) Menyusun laporan pelaksanaan program perbaikan gizi di Pos
Pemulihan Gizi berbasis masyarakat
10. Surveilens gizi

Kegiatan surveilans gizi meliputi kegiatan pengumpulan dan pengolahan
data yang dilakukan secara terus menenus, penyajian serta diseminasi
informasi bagi Kepala Puskesmas serta Lintas Program dan Lintas Sektor
terkait di tingkat kecamatan. Informasi dari kegiatan surveilans gizi
dimanfaatkan untuk melakukan tindakan segera maupun untuk
perencanaan program jangka pendek, menengah, maupun jangka panjang.
Sebagai acuan bagi petugas gizi puskesmas dalam melakukan surveilans
gizi bisa menggunakan buku Surveilans Gizi, Kementerian Kesehatan RI,
2014.
a. Tujuan:
1) Tersedianya informasi berkala dan terus menerus tentang besaran
masalah gizi dan perkembangan di masyarakat.
2) Tersedianya informasi yang dapat digunakan untuk mengetahui
penyebab masalah gizi dan faktor-faktor terkait
3) Tersedianya informasi kecenderungan masalah gizi di suatu daerah
4) Menyediakan informasi intervensi yang paling tepat untuk
dilakukan (bentuk, sasaran, dan tempat)
b. Lingkup data surveilans gizi antara lain:
1) Data status gizi
2) Data konsumsi makanan
3) Data cakupan program gizi
c. Sasaran: bayi, balita, anak usia sekolah, remaja, WUS, ibu hamil, ibu
menyusui, pekerja serta lansia.
d. Dalam pelaksanaan surveilans gizi, tenaga gizi puskesmas
berkoordinasi dengan tenaga surveilans di Puskesmas dengan fungsi
antara lain:
1) Merencanakan surveilans mulai dari lokasi, metode/cara
melakukan, dan penggunanaan data
2) Melakukan surveilans gizi meliputi mengumpulkan data, mengolah
data, menganalisa data, melaksanakan diseminasi informasi
3) Membina kader posyandu dalam pencatatan dan pelaporan kegiatan
gizi di posyandu
4) Melaksanakan intervensi gizi yang tepat
5) Membuat laporan surveilans gizi
e. Contoh Kegiatan dalam Survilans Gizi antara lain:
1) Pemantauan Status Gizi (PSG)
a) Tujuan : mengetahui status gizi masyarakat sebagai bahan
perencanaan
b) Sasaran : disesuaikan dengan kebutuhan setempat (bayi, balita,
anak usia sekolah, remaja, WUS, ibu hamil, ibu
menyusui, pekerja serta lansia.)
2) Pemantauan Wilayah Setempat (PWS)
a) Tujuan:
(1)Tersedianya informasi secara terus menerus, cepat, tepat dan
akurat sebagai dasar penentuan tindakan dalam upaya untuk
pencegahan dan penanggulangan masalah gizi
(2)Memantau situasi pangan dan gizi antar desa/kelurahan
dalam 1 kecamatan
b) Sasaran: Lintas program dan lintas sektor di tingkat kecamatan
di wilayah kerja Puskesmas.
3) Sistem Kewaspadaan Dini - Kejadian Luar Biasa/SKD-KLB Gizi
Buruk
a) Tujuan: mengantisipasi kejadian luar biasa gizi bburuk di suatu
wilayah pada kurun waktu tertentu
b) Sasaran: balita dan keluarganya, posyandu
4) Pemantauan Konsumsi Garam beriodium di rumah tangga
a) Tujuan :
 memperoleh gambaran berkala tentang cakupan konsumsi
garam beriodium yang memenuhi syarat di masyarakat.
Dilaksananakan setiap satu tahun sekali.
b) Sasaran : rumah tangga
11. Pembinaan Gizi di Institusi

a. Pembinaan Gizi di Sekolah
1) Tujuan kegiatan ini adalah memperbaiki status gizi anak sekolah
2) Sasaran kegiatan ini adalah peserta didik PAUD, Taman Kanak-
kanak/RA, SD/MI, SMP/MTS, SMA/MA Pondok Pesantren, dan
sederajat.
3) Bentuk-bentuk kegiatan perbaikan gizi di sekolah
a) Edukasi gizi (penyuluhan)
b) Penjaringan status gizi di sekolah
c) Pemberdayaan peserta didik sebagai dokter kecil/Kader
Kesehatan Remaja (KKR)
d) Pengawasan dan pembinaan pengelola kantin sehat
4) Fungsi tenaga gizi puskesmas bersama dengan tim UKS
a) Mengkoordinir dan atau melakukan edukasi gizi di sekolah.
b) Menapis status gizi anak sekolah.
c) Mengkoordinir pemantauan dan intervensi terhadap status gizi anak
di sekolah.
d) Menjalin kerjasama dengan sekolah dalam pemberdayaan peserta
didik sebagai dokter kecil/Kader Kesehatan Remaja (KKR).
e) Menjalin kerjasama dengan sekolah dalam membina kantin sekolah.
f) Membuat laporan program perbaikan gizi di sekolah
b. Perbaikan gizi di panti, rumah tahanan/LP, gizi kantin, restoran,
penyelenggaraan makan banyak lainnya
1) Tujuan kegiatan ini adalah memperbaiki status gizi tenaga kerja,
warga panti, warga tahanan/LP, pengelola kantin, restoran,
pemberian makan banyak
2) Sasaran adalah tenaga kerja, pengelola pemberian makanan
3) Bentuk-bentuk kegiatan perbaikan gizi
a) Edukasi gizi (penyuluhan, pendidikan gizi, dan pendampingan)
b) Pemantauan status gizi
c) Membina pengelola penyelenggaraan makanan banyak
4) Fungsi tenaga gizi:
a) Mengkoordinir dan atau melakukan edukasi gizi
b) Mengkoordinir pemantauan status gizi terutama pada ibu hamil di
tempat kerja dan rumah tahanan/LP, usia lanjut di panti dan lain-
lain.
c) Membina pemberian makanan di tempat kerja, panti, rumah tahanan
/ LP, dan institusi lainnya.
d) Membuat laporan program perbaikan gizi
c. Perbaikan gizi di tempat kerja
1) Tujuan : memperbaiki status gizi tenaga kerja terutama kelompok
rawan misalnya WUS, ibu hamil, ibu menyusui, dll
2) Sasaran adalah tenaga kerja, pengelola penyelenggaraan makan
pekerja
3) Bentuk-bentuk kegiatan perbaikan gizi di tempat kerja meliputi:
a) Pemantauan status gizi terutama ibu hamil
b) Edukasi Gizi
c) Membina pengelola penyelenggaraan makan pekerja
4) Fungsi tenaga gizi di tempat kerja adalah:
a) Melaksanakan pemantauan status gizi terutama pada kelompok
rawan di tempat kerja
b) Mengkoordinasikan pelaksanaan pendidikan gizi di tempat kerja
c) Bekerjasama dengan tempat kerja membina pengelola
penyelenggaraan makan banyak
d) Membuat laporan perbaikan gizi di tempat kerja
12. Kerjasama lintas sektor dan lintas program

a. Tujuan: meningkatkan pencapaian indikator perbaikan gizi di tingkat
puskesmas melalui kerjasama lintas sektor dan lintas program
b. Sasaran: seksi pemberdayaan masyarakat kantor camat, Penyuluh
Pertanian Lapangan, juru penerang kecamatan, TP PKK, Dinas
Pendidikan, Kepala Desa/Kelurahan, program KIA, bidan koordinator,
tenaga sanitarian, tenaga promosi kesehatan, perawat, sanitarian, juru
imunisasi, dan lain-lain.
c. Fungsi tenaga gizi puskesmas dalam kerjasama lintas sektor dan lintas
program adalah:
a. Merencanakan kegiatan sensitif yang memerlukan kerjasama
b. Mengidentifikasi sektor dan program yang perlu kerjasama
c. Melakukan pertemuan untuk menggalang komitmen kerjasama
d. Melakukan koordinasi dalam menentukan indikator-indikator
keberhasilan kerjasama
e. Mengkoordinasikan pelaksanaan kerjasama
f. Membuat laporan hasil kerjasama
2. Alur Pelayanan Gizi Di Luar Gedung

Penanganan masalah gizi memerlukan pendekatan yang komprehensif
(promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif). Pelaksanaan pelayanan gizi luar
gedung bekerjasama dengan lintas program dan lintas sektor terkait. Alur
pelayanan gizi luar gedung disesuaikan dengan jenis kegiatan, sasaran dan
keadaan wilayah setempat.
C. Mekanisme Rujukan
Alur mekanisme rujukan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
POSYANDU
POLINDES
PUSTU
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POKSILA
POSBINDU
BIDAN SWASTA
Keterangan:
1. Puskesmas Pembantu (Pustu), Puskesmas Keliling (Pusling), Polindes
merupakan unit struktural di bawah Puskesmas Induk.
2. Posyandu, poksila, posbindu adalah Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM).
3. Puskesmas dapat menerima pasien rujukan langsung yang datang dari
Posyandu, Polindes, Pustu, Poksila, Klinik Swasta.
4. Apabila Puskesmas tidak mampu merawat pasien karena keterbatasan jenis dan
fasilitas pelayanan, maka pasien dapat dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi yaitu Rumah Sakit. Pada kondisi Gawat Darurat Puskesmas
berfungsi menstabilisasi pasien yang gawat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.
5. Rumah Sakit akan merujuk kembali pasien yang telah selesai mendapatkan
perawatan ke Puskesmas. Mekanisme seperti ini disebut rujuk balik. Tujuannya
agar pasien dapat dipantau perkembangan kesembuhannya oleh tenaga
kesehatan di Puskesmas yang bertanggung jawab di wilayah rumahnya.
BAB IV
PENCATATAN, PELAPORAN DAN MONITORING DAN EVALUASI
Pencatatan, pelaporan, monitoring dan evaluasi dilaksanakan di Puskesmas, data

dan informasi dari hasil pencatatan diolah dan dianalisa serta dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/kota.
A. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan untuk mendokumentasikan pelayanan gizi di dalam dan
di luar gedung menggunakan instrumen antara lain:
1. Buku Register Pasien
2. Rekap jumlah pasien yang mendapat konseling
3. Pencatatan bulanan dan penggunaan bahan makanan (untuk Puskesmas Rawat
Inap)
4. Daftar harian permintaan makanan (untuk Puskesmas Rawat Inap)
5. Pencatatan data pasien menurut macam dietnya (Puskesmas Rawat Inap)
6. Rekapitulasi Hasil Sistem Informasi Puskesmas (Simpus)
7. Rekapitulasi Hasil Sistem Informasi Posyandu (SIP)
8. Dokumentasi Asuhan Gizi
9. F3/Gizi (Rekapitulasi data gizi dari Puskesmas)
10. F2/Gizi (Rekapitulasi data gizi dari Desa/Kelurahan)
11. F1/Gizi (Rekapitulasi data gizi dari Posyandu)
12. Pelaporan ASI Ekslusif
13. Pelaporan BGM
B. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan

Kegiatan yang dimonitor adalah kegiatan pelayanan gizi baik di dalam maupun di
luar gedung. Cara melakukan monitoring dan evaluasi perlu memperhatikan jenis
dan waktu kegiatan yang dilaksanakan. Dari sisi jenis kegiatan, dapat dibedakan
antara monitoring di dalam gedung dan luar gedung.
1. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan di Dalam Gedung
Kegiatan yang dimonitor dan dievaluasi:
a. Edukasi Gizi/Pendidikan Gizi
1) Frekuensi edukasi yang direncanakan diselenggarakan di Puskesmas per
bulan, triwulan, semester, tahun.
2) Frekuensi edukasi yang dilaksanakan di Puskesmas per bulan, triwulan,
semester, tahun.
3) Jenis Materi Penyuluhan yang diberikan
c. Konseling
1) Data jumlah rujukan permintaan konseling
2) Data jumlah pasien/klien yang mendapatkan konseling
3) Jenis Materi Konseling yang diberikan kepada pasien per bulan, triwulan,
semester, tahun.
d. Penyelenggaraan makanan untuk pasien/klien rawat inap
1) Data jumlah pasien rawat inap yang dilayani per bulan, triwulan, semester,
tahun.
2) Jenis diet yang diberikan kepada pasien per bulan, triwulan, semester, tahun.
2. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan di Luar Gedung

Kegiatan yang dimonitor dan dievaluasi:
1) Penyuluhan Gizi
1) Frekuensi penyuluhan gizi yang direncanakan diselenggarakan di luar
Puskesmas per bulan dan per tahun.
2) Frekuensi penyuluhan gizi yang dilaksanakan di luar Puskesmas per
bulan dan per tahun.
3) Materi penyuluhan yang diberikan per bulan dan per tahun.
2) Konseling
1) Data jumlah rujukan permintaan konseling per bulan dan per tahun
2) Data jumlah pasien/klien yang mendapatkan konseling gizi per bulan dan
per tahun.
3) Pengelolaan Pemantauan Pertumbuhan di Posyandu
1) Data SKDN yang meliputi jumlah balita yang ada (S), jumlah balita yang
punya KMS (K), jumlah balita yang ditimbang (D), jumlah balita yang
naik berat badannya (N) per bulan, triwulan, semester, tahun
2) Persentase D/S dan N/D per bulan, triwulan, semester, tahun
3) Jumlah balita BGM dan 2T per bulan, triwulan, semester, tahun
4) Jumlah balita BGM dan 2T yang dirujuk per bulan, triwulan, semester,
tahun
4) Pemberian Kapsul Vitamin A
1) Data jumlah sasaran yang seharusnya mendapat vitamin A
2) Data jumlah sasaran yang telah mendapatkan vitamin A
5) Pemberian Tablet Tambah Darah pada Ibu Hamil
1) Data jumlah sasaran yang seharusnya mendapat TTD
2) Data jumlah sasaran yang telah mendapatkan TTD
6) Pengelolaan MP-ASI, PMT-Pemulihan
1) Data jumlah sasaran yang seharusnya mendapat MP-ASI, PMT-Pemulihan
2) Data jumlah sasaran yang telah mendapatkan mendapat MP-ASI, PMT-
Pemulihan
7) Pembinaan Gizi Institusi
1) Data jumlah edukasi gizi yang direncanakan per bulan dan per tahun di
Institusi diluar Puskesmas
2) Data jumlah edukasi gizi yang dilaksanakan per bulan dan per tahun di
Institusi diluar Puskesmas
8) PGBM (Pemulihan Gizi Berbasis Masyarakat)
1) Data jumlah anak gizi buruk tanpa komplikasi yang ada di wilayah kerja
Puskesmas per bulan dan per tahun
2) Data jumlah anak gizi buruk tanpa komplikasi yang mendapatkan
penanganan di PGBM per bulan dan per tahun
9) Surveilans Gizi
1) Jenis kegiatan surveilans yang perlu dilakukan Puskesmas
2) Jenis kegiatan surveilans yang telah dilakukan Puskesmas
10) Kerjasama Lintas sektor dan Lintas Program
1) Jumlah rencana rapat LP/LS per bulan dan per tahun
2) Jumlah realisasi rapat LP/LS per bulan dan per tahun
BAB V
PENUTUP
Penyusunan buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas telah dilakukan melalui

serangkaian kegiatan dan melibatkan lintas sektor dan lintas program terkait. Buku
ini akan menjadi pelengkap dari berbagai buku petunjuk teknis sesuai dengan jenis
pelayanan gizi yang diberikan. Oleh karena itu dalam penggunaan buku ini
diharapkan disertai dengan pemanfaatan buku petunjuk teknis yang relevan.
Buku ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan bagi tenaga gizi puskesmas
dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan gizi di Puskesmas Rawat Inap
maupun Puskesmas Non Rawat Inap. Untuk meningkatkan efektifitas pemanfaatan
buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas ini, hendaknya tenaga gizi puskesmas
dapat menjabarkannya dalam Protab (prosedur tetap) yang berisi langkah-langkah
dari setiap kegiatan sesuai kondisi masing-masing Puskesmas.
Selain tenaga gizi puskesmas, buku ini juga sangat tepat digunakan pengelola
program gizi di Kabupaten/Kota dan Provinsi terutama dalam menyusun
perencanaan termasuk alokasi jumlah biaya yang diperlukan, pelaksanaan kegiatan,
dan penilaian terhadap hasil kegiatan. Selain itu, dengan buku pedoman ini
diharapkan dapat digunakan sebagai dasar advokasi bagi pemegang kebijakan untuk
peningkatan mutu pelayanan gizi di Puskesmas.
LAMPIRAN
Lampiran 1. Angka Kecukupan Energi, Protein, Lemak, Karbohidrat, Serat dan Air yang Dianjurkan Untuk Orang
Indonesia (per orang per hari). Lampiran Permenkes Nomor 75 Tahun 2013 tentang Angka Kecukupan
Gizi.
BB TB Energi Protein Air

Kelompok umur Lemak (g) Karbohidrat (g) Serat (g)
(mL)
(kg) (cm) (kkal) (g) Total n-6 n-3
Bayi/Anak
0 – 6 bulan 6 61 550 12 34 4,4 0,5 58 0 -
7 – 11 bulan 9 71 725 18 36 4,4 0,5 82 10 800
1-3 tahun 13 91 1125 26 44 7,0 0,7 155 16 1200
4-6 tahun 19 112 1600 35 62 10,0 0,9 220 22 1500
7-9 tahun 27 130 1850 49 72 10,0 0,9 254 26 1900
Laki-laki
10-12 tahun 34 142 2100 56 70 12,0 1,2 289 30 1800
13-15 tahun 46 158 2475 72 83 16,0 1,6 340 35 2000
16-18 tahun 56 165 2675 66 89 16,0 1,6 368 37 2200
19-29 tahun 60 168 2725 62 91 17,0 1,6 375 38 2500
30-49 tahun 62 168 2625 65 73 17,0 1,6 394 38 2600
Pe
50-64 tahun 62 168 2325 65 65 14,0 1,6 349 33 2600
do
ma 65-80 tahun 60 168 1900 62 53 14,0 1,6 309 27 1900
n 80+ tahun 58 168 1525 60 42 14,0 1,6 248 22 1600
Pel
Perempuan
aya
nan 10-12 tahun 36 145 2000 60 67 10,0 1,0 275 28 1800
Giz 13-15 tahun 46 155 2125 69 71 11,0 1,1 292 30 2000
i di
16-18 tahun 50 158 2125 59 71 11,0 1,1 292 30 2100
Pus
kes 19-29 tahun 54 159 2250 56 75 12,0 1,1 309 32 2300
ma 30-49 tahun 55 159 2150 57 60 12,0 1,1 323 30 2300
s 50-64 tahun 55 159 1900 57 53 11,0 1,1 285 28 2300
55
65-80 tahun 54 159 1550 56 43 11,0 1,1 252 22 1600
80+ tahun 53 159 1425 55 40 11,0 1,1 232 20 1500
BB TB Energi Protein Air
56 Kelompok umur Lemak (g) Karbohidrat (g) Serat (g)
(mL)
Pe (kg) (cm) (kkal) (g) Total n-6 n-3
do Hamil (+an)
ma
n Timester 1 +180 +20 +6 +2,0 +0,3 +25 +3 +300
Pel Trimester 2 +300 +20 +10 +2,0 +0,3 +40 +4 +300
aya Trimester 3 +300 +20 +10 +2,0 +0,3 +40 +4 +300
nan
Giz Menyusui (an)
i di 6 bln pertama +330 +20 +11 +2,0 +0,2 +45 +5 +800
Pus 6 bln kedua +400 +20 +13 +2,0 +0,2 +55 +6 +650
kes
ma *Nilai median berat dan tinggi badan orang Indonesia dengan status gizi normal berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007 dan
s 2010. Angka ini dicantumkan agar AKG dapat disesuaikan dengan kondisi berat dan tinggi badan kelompok yang bersangkutan
Lampiran. 2. Angka Kecukupan Vitamin yang Dianjurkan untuk Orang Indonesia (per orang per hari)
Lampiran Permenkes Nomor 75 Tahun 2013 tentang Angka Kecukupan Gizi.
Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin B5 Vitamin Vitamin Vitamin
Kelompok Folat Biotin Kolin
A D E K B1 B2 B3 (Pantotenat) B6 B12 C
umur (mcg) (mcg) (mg)
(mcg)a (mcg) (mg) (mcg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mcg) (mg)
Bayi/Anak
0 – 6 bulan 375 5 4 5 0,3 0,3 2 1,7 0,1 65 0,4 5 125 40
7 – 11 bulan 400 5 5 10 0,4 0,4 4 1,8 0,3 80 0,5 6 150 50
1-3 tahun 400 15 6 15 0,6 0,7 6 2,0 0,5 160 0,9 8 200 40
4-6 tahun 450 15 7 20 0,8 1,0 9 2,0 0,6 200 1,2 12 250 45
7-9 tahun 500 15 7 25 0,9 1,1 10 3,0 1,0 300 1,2 12 375 45
Laki-laki
10-12 tahun 600 15 11 35 1,1 1,3 12 4,0 1,3 400 1,8 20 375 50
13-15 tahun 600 15 12 55 1,2 1,5 14 5,0 1,3 400 2,4 25 550 75
16-18 tahun 600 15 15 55 1,3 1,6 15 5,0 1,3 400 2,4 30 550 90
19-29 tahun 600 15 15 65 1,4 1,6 15 5,0 1,3 400 2,4 30 550 90
30-49 tahun 600 15 15 65 1,3 1,6 14 5,0 1,3 400 2,4 30 550 90
Pe 50-64 tahun 600 15 15 65 1,2 1,4 13 5,0 1,7 400 2,4 30 550 90
do 65-80 tahun 600 20 15 65 1,0 1,1 10 5,0 1,7 400 2,4 30 550 90
ma 80+ tahun 600 20 15 65 0.8 0,9 8 5,0 1,7 400 2,4 30 550 90
n
Pel Perempuan
aya 10-12 tahun 600 15 11 35 1,0 1,2 11 4,0 1,2 400 1,8 20 375 50
nan 13-15 tahun 600 15 15 55 1,1 1,3 12 5,0 1,2 400 2,4 25 400 65
Giz
i di 16-18 tahun 600 15 15 55 1,1 1,3 12 5,0 1,2 400 2,4 30 425 75
Pus 19-29 tahun 500 15 15 55 1,1 1,4 12 5,0 1,3 400 2,4 30 425 75
kes 30-49 tahun 500 15 15 55 1,1 1,3 12 5,0 1,3 400 2,4 30 425 75
ma
s 50-64 tahun 500 15 15 55 1.0 1,1 10 5,0 1,5 400 2,4 30 425 75
57 65-80 tahun 500 20 15 55 0,8 0,9 9 5,0 1,5 400 2,4 30 425 75
Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin B5 Vitamin Vitamin Vitamin
58 Kelompok
A D E K B1 B2 B3 (Pantotenat) B6
Folat
B12
Biotin Kolin
C
Pe umur (mcg) (mcg) (mg)
(mcg)a (mcg) (mg) (mcg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mcg) (mg)
do
ma 80+ tahun 500 20 15 55 0,7 0,9 8 5,0 1,5 400 2,4 30 425 75
n Hamil (+an)
Pel Timester 1 +300 +0 +0 +0 +0,3 +0,3 +4 +1,0 +0,4 +200 +0,2 +0 +25 +10
aya
Trimester 2 +300 +0 +0 +0 +0,3 +0,3 +4 +1,0 +0,4 +200 +0,2 +0 +25 +10
nan
Giz Trimester 3 +350 +0 +0 +0 +0,3 +0,3 +4 +1,0 +0,4 +200 +0,2 +0 +25 +10
i di Menyusui (+an)
Pus
6 bln pertama +350 +0 +4 +0 +0,3 +0,4 +3 +2,0 +0,5 +100 +0,4 +5 +75 +25
kes
ma 6 bln kedua +350 +0 +4 +0 +0,3 +0,4 +3 +2,0 +0,5 +100 +0,4 +5 +75 +25
s
Lampiran 3. Angka Kecukupan Mineral yang Dianjurkan untuk Orang Indonesia (per orang per hari)
Lampiran Permenkes Nomor 75 Tahun 2013 tentang Angka Kecukupan Gizi.
Kelompok Kalsium Fosfor Magnesium Natrium Kalium Mangan Tembaga Kromium Besi Iodium Seng Selenium Fluor
umur (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mcg) (mcg) (mg) (mcg) (mg) (mcg) (mg)
Bayi/Anak
0 – 6 bulan 200 100 30 120 500 - 200 - - 90 - 5 -
7 – 11 bulan 250 250 55 200 700 0,6 220 6 7 120 3 10 0.4
1-3 tahun 650 500 60 1000 3000 1,2 340 11 8 120 4 17 0.6
4-6 tahun 1000 500 95 1200 3800 1,5 440 15 9 120 5 20 0.9
7-9 tahun 1000 500 120 1200 4500 1,7 570 20 10 120 11 20 1.2
Laki-laki
10-12 tahun 1200 1200 150 1500 4500 1,9 700 25 13 120 14 20 1.7
13-15 tahun 1200 1200 200 1500 4700 2,2 800 30 19 150 18 30 2.4
16-18 tahun 1200 1200 250 1500 4700 2,3 890 35 15 150 17 30 2.7
19-29 tahun 1100 700 350 1500 4700 2,3 900 35 13 150 13 30 3.0
30-49 tahun 1000 700 350 1500 4700 2,3 900 35 13 150 13 30 3.1
50-64 tahun 1000 700 350 1300 4700 2,3 900 30 13 150 13 30 3.1
Pe
do 65-80 tahun 1000 700 350 1200 4700 2,3 900 30 13 150 13 30 3.1
ma 80+ tahun 1000 700 350 1200 4700 2,3 900 30 13 150 13 30 3.1
n Perempuan
Pel
aya 10-12 tahun 1200 1200 155 1500 4500 1,6 700 21 20 120 13 20 1.9
nan 13-15 tahun 1200 1200 200 1500 4500 1,6 800 22 26 150 16 30 2.4
Giz 16-18 tahun 1200 1200 220 1500 4700 1,6 890 24 26 150 14 30 2.5
i di
Pus 19-29 tahun 1100 700 310 1500 4700 1,8 900 25 26 150 10 30 2.5
kes 30-49 tahun 1000 700 320 1500 4700 1,8 900 25 26 150 10 30 2.7
ma 50-64 tahun 1000 700 320 1300 4700 1,8 900 20 12 150 10 30 2.7
s
65-80 tahun 1000 700 320 1200 4700 1,8 900 20 12 150 10 30 2.7
59
80+ tahun 1000 700 320 1200 4700 1,8 900 20 12 150 10 30 2.7
60 Kelompok Kalsium Fosfor Magnesium Natrium Kalium Mangan Tembaga Kromium Besi Iodium Seng Selenium Fluor
Pe umur (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mcg) (mcg) (mg) (mcg) (mg) (mcg) (mg)
do Hamil (+an)
ma
Timester 1 +200 +0 +40 +0 +0 +0,2 +100 +5 +0 +70 +2 +5 +0
n
Pel Trimester 2 +200 +0 +40 +0 +0 +0,2 +100 +5 +9 +70 +4 +5 +0
aya Trimester 3 +200 +0 +40 +0 +0 +0,2 +100 +5 +13 +70 +10 +5 +0
nan Menyusui (+an)
Giz
i di 6 bln pertama +200 +0 +0 +0 +400 +0,8 +400 +20 +6 +100 +5 +10 +0
Pus 6 bln kedua +200 +0 +0 +0 +400 +0,8 +400 +20 +8 +100 +5 +10 +0
kes
ma
s
Lampiran 4. Kategori Ambang Batas Status Gizi Anak (0-60 bulan Berdasarkan
Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak
Ambang Batas
Indeks Kategori Status Gizi Z-Score
BB/U Gizi Buruk < -3SD
Gizi Kurang -3 SD sampai dengan < -2 SD
Gizi Baik -2 SD sampai dengan 2 SD
Gizi Lebih >2 SD
TB/U Sangat Pendek < -3 SD
Pendek -3 SD sampai dengan < -2SD
Normal -2 SD sampai dengan 2 SD
Tinggi >-2 SD
BB/TB atau BB/PB Sangat kurus < -3SD
Kurus -3 SD sampai dengan < -2SD
Normal -2 SD sampai dengan 2 SD
Gemuk >2 SD
Sumber : Kepmenkes 1995/MENKES/SK/XII/2010 tentang Standar Antropometri Anak
Lampiran 5. Klasifikasi Status Gizi Pada Anak Berdasarkan LiLA

LiLA Klasifikasi
> 12,5 cm Normal
≤ 11,5 cm sd 12,5 cm Gizi Kurang
< 11,5 cm Gizi Buruk
Sumber: Buku II, Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk, 2013.
Lampiran 6. Penilaian Indeks Masa Tubuh (IMT) Menggunakan Batas Ambang
IMT Kategori
Kurus
< 17,0 (Kekurangan berat badan tingkat berat)
Kurus
17,0 – 18,4 (kekurangan berat badan tingkat ringan)
18,5 – 25,0 Normal
Gemuk
25,1 – 27,0 (kelebihan berat badan tingkat ringan)
Obes
> 27,0 (kelebihan berat badan tingkat berat)
Sumber : Depkes, Keluarga Sadar Gizi, 2009
Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas 611

Lampiran 7. Lingkar Kepala
Perkembangan Normal ukuran lingkar kepala bayi

1. Pada bayi baru lahir (0 bulan) : ukuran lingkar kepala normal adalah 34 – 35 cm.
2. Pada bayi usia 0 – 3 bulan : akan terjadi penambahan ukuran lingkar kepala
sebesar 2 cm per bulannya
3. Pada bayi usia 4 – 6 bulan : akan bertambah 1 cm per bulannya
4. Pada bayi usia 6 – 12 bulan : ukuran lingkar kepala akan bertambah 0,5 cm per
bulan
5. Pada bayi usia 12 – 24 bulan (1 – 2 tahun) : ukuran lingkar kepala akan bertambah
2 cm per tahun
Lampiran 8. Formulir Skrining Gizi, Malnutrition Screening Tools (MST)
Parameter Score
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB yang tidak dikehendaki?
Tidak 0
Ya / tidak yakin 2
Jika Ya, berapa banyak penurunan BB (kg) yang
hilang?
1-5 1
6-10 2
11-15 3
>15 4
tidak yakin 2
Apakah asupan makan pasien sulit dikarenakan penurunan nafsu makan?
Tidak 0
Ya 1
Total Score
Skore 2 atau lebih = pasien beresiko malnutrisi
Lampiran 9. Formulir Asuhan Gizi
1. FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No. Rekam
Medik
Diagnosis Medis :
PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : kg TB : cm IMT : kg/m²
Tinggi Lutut : cm LLA : cm
Biokimia
Klinik/Fisik
Riwayat Gizi
Pola Makan :
Asupan gizi :
Riwayat Personal
DIAGNOSA GIZI/MASALAH
INTERVENSI GIZI
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Perkembangan data antropometri,
perkembangan data laboratorium yag terkait gizi,
perkembangan fisik/klinis,
perkembangan asupan makan,
perkembangan perubahan perilaku dan sikap
Perkembangan diagnosis gizi
2. FORMULIR ASUHAN GIZI (ANAK)
Nama : Umur: Nama Orang Tua:
Diagnosa Medis :
ASESMEN GIZI
Antropometri
Umur : th bl
BB : kg BB/U : %
TB : c TB/U : %
LLA : m BB/TB : %
LK : c LLA/U : %
BB Ideal : m
c
m
kg
Biokimia
Klinik/Fisik
Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak
*Telur
*Susu sapi&produk turunannya
*Kacang kedelai/tanah
*Gluten/gandum
Pola Makan
Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebuthan
Energi :
Energi (kkal)
Protein :
Cairan
Protein (g)
:
Riwayat Personal
DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
MONITORING DAN EVALUASI
Tanda Tangan,
(…………………………………………….)
Tenaga Gizi Puskesmas
Lampiran 10. Formulir Evaluasi Asuhan Gizi
FORMULIR EVALUASI ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No. Rekam Medik :
Diagnosis medis :
Hari/Tanggal Evaluasi Nama/paraf
Perkembangan Antropometri
1. Perkembangan fisik/klinis
2. Perkembangan
Data laboratorium
3. Perkembangan asupan makan
4. Perkembangan diagnosis gizi
Lampiran 11. Formulir Food Frequency (FFQ)
INSTALASI GIZI POLIKLINIK GIZI KLINIK RS

No. Rekam Medik RIWAYAT GIZI Tanggal
Jenis L/P Umur Th. TB Berat Badan
Nama cm Ideal
Kg Kg
Agama PENDIDIKAN Pekerjaan Aktivitas Daerah asal

TK SD SMP SMA PT
Dokter yang mengirim Diagnosis

Diet
Pemeriksaan Lab./Klinik penting Pengobatan Penting
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diet sebelumnya
Alergi terhadap makanan/Pantangan/Suka/tidak suka
Keterangan lain
POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang benar)
Lebih 1x sehari
1 x sehari
3-6 x seminggu
1-2 x seminggu
Kurang 1 x seminggu
Tak pernah
Lebih 1x sehari
1 x sehari
3-6 x seminggu
1-2 x seminggu
Kurang 1 x seminggu
Tak pernah
Beras Sayuran/tomat/wortel
Jagung Sayuran lain
Mie Pisang
Roti Pepaya
Biskuit/kue Jeruk
Kentang Buah segar lain
Singkong Buah diawet
Ubi rambat Susu segar
Tempe Susu kental manis
Tahu Susu kental tak manis
Oncom Susu tepung whole
Kacang kering Susu tepung skim
Ayam Keju
Daging Minyak/goreng-gorengan
Daging diawet Kelapa/santan
Hati/Limpa/Otak/Usus/Paru2 Margarin/mentega
Telor ayam/bebek Teh Manis
Ikan basah Kopi Manis
Ikan kering Sirop
Udang basah Minuman botol ringan
Sayuran hijau daun Minuman alkohol
Dll (bisa diisi sesuai
Sayuran kacang-kacangan
kebutuhan)
Lampiran 12. Formulir Hidangan Sehari (Recall 24 Jam) Sebelum Sakit
Sebelum Dirawat
Makan pagi Banyak Banyak
Selingan Pagi
gr URT gr URT
Makan Siang Banyak Banyak

Selingan Sore
gr URT gr URT
Makan Malam Banyak Banyak

Selingan Malam
gr URT gr URT
Kal Prot Lemak KH Ca Fe Vit A Vit B1 Vit C

gr gr gr gr mg SI mg mg
Ra t a -ra t a
sehari
RDA*
Sikap pasien terhadapdiet
Anjuran untuk memperbaiki kebiasaan makanan/menjalankan diet
Tanggal Dietisien Tanda tangan

Lampiran 13. Rekapitulasi Konseling Gizi Harian Pasien
Tanggal ……………………
JML
NO JENIS KONSELING DIET Rajal Ranap TOTAL
1 DIET SEIMBANG
a. Makanan Sehat Balita
b. Makanan Sehat Ibu Hamil
c. Makanan sehat Ibu
Menyusui
d. Makanan Sehat Lansia
2 DIABETES MELITUS
3 RENDAH PROTEIN
4 RENDAH LEMAK
5 DM RP
6 BAHAN MAKANAN PENUKAR
7 RENDAH GARAM
8 LAIN-LAIN
JUMLAH
Lampiran 14. Rekapitulasi Pasien Yang Mendapatkan Konseling Gizi per bulan Bulan:
Pasien
NO JENIS DIET TOTAL
Rajal Ranap %
1 DIET SEIMBANG
2 DIABETES MELITUS
3 RENDAH PROTEIN
4 RENDAH LEMAK
5 DM RP
BAHAN MAKANAN
6 PENUKAR
7 RENDAH GARAM
8 DIET LAMBUNG
9 Lain-lain
JUMLAH
Lampiran 15. Langkah-Langkah Perencanaan Kebutuhan Bahan Makanan
1. Kumpulkan data prasyarat

2. Buat garis untuk kolom pada buku tebal. Kolom lajur sebanyak jenis yang
digunakan, misalnya anak, dewasa, ibu meneteki. Kolom baris disesuaikan urutan
harian menurut siklus menu yang dipakai. Misalnya hari ke 1, ke 2 dan
seterusnya.
3. Perhitungkan kebutuhan bahan makanan satu persatu.
4. Hitung frekuensi pemakaian satu jenis bahan makanan dalam satu siklus menu.
Untuk lebih jelasnya lihat format dibawah ini:
Format 1. Kebutuhan bahan makanan 1 siklus menu (5 hari) untuk 1 jenis bahan
makanan
Hari ke Jenis Pasien
Ibu Meneteki Dewasa Anak Jumlah
(10 orang) (30 orang) (10 orang)
I 500 gr. 1500 gr 500 gr 2500 gr
II - - - -
III 500 gr. 1500 gr 500 gr 2500 gr
IV - - - -
V - - - -
Keterangan:
Perhitungan di atas menggunakan siklus menu 5 hari, standar porsi daging
untuk makanan anak dewasa, ibu menyusui: 50 gram; jumlah pasien
anak 10 anak. Jadi kebutuhan 1 jenis bahan makanan dalam 1 siklus 5 hari
adalah 50 orang x 50 gram x 2 (penggunaan daging 2 kali dalam 1
putaran menu) = 5000 gram atau 5 kilogram daging.
Lampiran 16. Formulir Perencanaan Makanan Pasien Rawat Inap
Tanggal :
NO Makanan Satuan Jumlah Harga Total
1
2
3
4
5
6
7
Mengetahui,
( )
Tenaga Gizi Puskesmas
Lampiran 17. Formulir Permintaan Makanan Pasien Rawat Inap
Hari : ……………………………
Tanggal : ……………………………
NO. JENIS MAKANAN PASIEN
1. Makanan Biasa
2. Makanan Khusus
- Lunak
- Diet
JUMLAH
………………………, ……… 200..

Mengetahui
Lampiran 18. Formulir Stok Bahan Makanan
Bahan :
Barang Barang
NO Tanggal Persediaan Keterangan
masuk keluar
1
2
3
4
5
6
7
Lampiran 19.
Contoh Langkah-langkah Penyusunan Anggaran Belanja
1. Ditetapkan standar kebutuhan gizi pasien menurut jenis pasien

2. Ditetapkan standar kebutuhan bahan makanan dalam berat kotor dan bersih,
misalnya:
◘ Berat kotor 1 buah pisang ambon : 100 g
◘ Berat bersih 1 buah pisang ambon : 50 g
◘ Berat kotor beras = berat bersih beras : 100 g
◘ Khusus bumbu diperkirakan berdasarkan kebutuhan bumbu yang digunakan
dalam 1 hari pemasakan (misalnya: Rp 1.000 / orang/ hari).
3. Kumpulkan harga bahan makanan dari beberapa pasar yang dijadikan standar dan
buat harga rata-rata misalnya:
◘ Harga pisang di pasar A : Rp 750
◘ Harga pisang di pasar B : Rp 1000
◘ Harga rata-rata pisang : Rp 875
4. Hitung indeks Harga Makanan per orang per hari seperti pada contoh tabel
dibawah ini:
- Makanan anak < 5 tahun : Rp. 9.900
- Makanan anak > 5 tahun : Rp. 10.800
- Makanan Ibu Hamil : Rp. 10.700
- Makanan Ibu Menyusui dan Dewasa : Rp. 11.200
Tabel 1. Perhitungan Indeks Harga Makanan Per Orang Per hari Berdasarkan Kebutuhan
Standar Bahan Makanan Anak < 5 Tahun Dengan Biaya  Rp. 9.900.
Banyaknya Harga satuan Jumlah harga
No. Bahan makanan
(gram) (Rp/Kg) (Rp)
1 Beras 300 3.500 1050
2 Ikan 40 17.000 680
3 Telur ayam 30 8.000 240
4 Tempe 100 4.000 400
5 Sayuran 200 4.000 800
6 Buah papaya 200 3.500 700
7 Minyak goreng 25 6.000 150
8 Bumbu - - 1000
9 Susu 25 40.000 1000
10 Gula pasir 35 6.500 227,5
11 Pisang Ambon 100 8.750 875
12 Buah Melon 150 3.500 525
13 Kacang hijau 15 8.000 160
14 Daging Sapi 40 50.000 2000
Jumlah = Rp 9.807,5
Pembulatan = Rp 9.900
Tabel 2. Perhitungan Indeks Harga Makanan Per Orang Per hari Berdasarkan Kebutuhan
Standar Bahan Makanan Anak > 5 Tahun dengan Biaya  Rp. 10.800.
No. Bahan makanan
(gram) (Rp/Kg) (Rp)
1 Beras 400 3.500 1400
2 Ikan 40 17.000 680
3 Telur ayam 30 8.000 240
4 Tempe 100 4.000 400
5 Sayuran 275 4.000 1.100
6 Pisang kapok 90 8.000 720
7 Buah papaya 200 3.500 700
9 Bumbu - - 1000
10 Gula pasir 30 6.500 195
11 Susu 25 40.000 1000
13 Buah Melon 250 3.500 875
14 Gula merah 20 6.500 130
15 Kelapa 30 6.000 180
16 Daging sapi 40 50.000 2000
Jumlah = Rp 10.770
Pembulatan = Rp 10.800
Tabel 3. Perhitungan Indeks Harga Makanan Per Orang Per hari Berdasarkan
Kebutuhan Standar Bahan Makanan Ibu Hamil Dengan Biaya  Rp. 10.700.
No. Bahan makanan
(gram) (Rp/Kg) (Rp)
1 Beras 450 3.500 1.575
2 Ikan 40 17.000 680
3 Daging sapi 40 50.000 2000
4 Telur ayam 30 8.000 240
5 Tempe 100 4.000 400
6 Sayuran 250 4.000 1.000
7 Buah jeruk 200 6.000 1.200
8 Buah pepaya 200 3.500 700
10 Bumbu - - 1000
11 Gula pasir 40 6.500 260
12 Kacang hijau 20 8.000 160
13 Gula merah 20 6.500 130
14 Kelapa 30 6.000 180
15 Susu 25 40.000 1.000
Jumlah = Rp 10.675
Pembulatan = Rp 10.700,-
Tabel 4. Perhitungan Indeks Harga Makanan Per Orang Per hari Berdasarkan
Kebutuhan Standar Bahan Makanan Ibu Menyusui dan Dewasa Dengan
Biaya  Rp.11.200.
No. Bahan makanan
(gram) (Rp/Kg) (Rp)
1 Beras 525 3.500 1.837,5
2 Ikan 40 17.000 680
3 Daging sapi 40 50.000 2.000
4 Telur ayam 30 8.000 240
5 Tempe 100 4.000 400
6 Sayuran 250 4.000 1.000
7 Buah pepaya 200 3.500 700
9 Bumbu - - 1.000
10 Susu 25 40.000 1.000
11 Gula pasir 60 6.500 390
12 Jeruk Manis 200 6.000 1.200
13 Kacang hijau 20 8.000 160
14 Gula merah 20 6.500 130
15 Kelapa 45 6.000 270
Jumlah = Rp 11.157,5
Pembulatan = Rp 11.200,-
Lampiran 20
Langkah-langkah dalam Perencanaan Menu

1. Tentukan terlebih dahulu macam menu yang diinginkan, menu standar atau menu
pilihan.
2. Tetapkan siklus menu yang akan dipakai, siklus menu 3 hari, 5 hari, 7 hari atau 10
hari.
3. Jangka waktu yang lebih lama akan lebih baik karena mencegah terjadinya
pengulangan menu dalam waktu dekat.
4. Tetapkan putaran menu yang telah disusun 3 bulan, 6 bulan atau 1 tahun.
5. Tetapkan jenis bahan makanan yang akan digunakan dalam satu siklus menu dan
tentukan frekuensi pemakaiannya.
6. Tetapkan pedoman menu.
Contoh pedoman menu

Sayur bening untuk 10 orang terdiri dari:
 Bayam 5 ikat
 Jagung 5 buah
 Bawang merah 5 siung
 Temu kunci 1 ruas jari
 Daun salam 2 lembar
 Garam dan gula secukupnya
Lampiran 21. Laporan Harian Penerimaan dan Penggunaan Bahan Makanan
HARI : ..............................................
TANGGAL : ..............................................
Nama Harga Diterima Digunakan
No. Satuan Sisa
Makanan Satuan
Jml Biaya Pasien Jml Biaya
Jumlah
Jakarta, ...........................200.....
Penanggung Jawab
Lampiran 22. Laporan Biaya Makan Orang Per Hari
BULAN : ..............................................
TGL JUMLAH PASIEN JUMLAH BIAYA BIAYA OR/HR
Jumlah
Jakarta, ............................200.....
Penanggung Jawab
Lampiran 23. Contoh Format Buku Register
Hari/Tanggal: ..............................
Diagnosa Jenis
No Nama Almt Pekerjaan L/P Umur BB TB IMT LiLa Lab
Gizi Diet
1
2
3
4
Dst
Lampiran 24. Standar Makanan Bagi Pasien
A. Standar Makanan Biasa

BAHAN PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI
SATUAN JML
MAKANAN PAGI 10.00 SIANG 16.00 MALAM
Nasi gr 450 100 - 200 - 150
Telur gr 50 50 - - - -
Daging sapi giling/ gr 100 - - 50 - 50
ayam/ikan fillet
Tempe/tahu/bihun gr 100 - - 50 - 50
Kacang hijau gr 25 - 25 - - -
Sayuran gr 150 50 - 50 - 50
Buah gr 300 - - 100 100 100
Gula pasir gr 40 15 15 - 10 -
Minyak gr 30 10 - 10 - 10
Santan kelapa gr 50 - 50 - - -
Susu full cream gr 20 20 - - - -
NILAI GIZI ;
Energi Kalori 2100
Protein gr 77,5
Lemak gr 99
Karbohidrat gr 256
Vitamin A RE 28851
Thiamin mg 1,61
Vitamin C mg 185
Kalsium mg 611
Fe mg 17,2
Fosfor mg 940
Kalori dari protein % 13
Kalori dari lemak % 30
Kalori dari KH % 57
B. Standar Makanan Lunak
SATUAN JML
MAKANAN PAGI 10.00 SIANG 16.00 MALAM 21.00
Bubur nasi gr 800 200 - 300 - 300 -
Telur ayam gr 50 50 - - - - -
Daging sapi giling/ gr 100 - - 50 - 50 -
ayam/ikan fillet gr -
Tempe/tahu/bihun gr 100 - - 50 - 50 -
Kacang hijau gr 25 - 25 - - - -
Sayuran gr 150 50 - 50 - 50 -
Buah gr 300 - - 100 100 100 -
Gula pasir gr 60 15 20 - 10 - 15
Minyak gr 20 5 - 10 - 5 -
Santan kelapa gr 50 - 50 - - - -
Susu full cream gr 40 20 - - - - 20
NILAI GIZI ;
Energi 1816
Protein Kalori 74,5
Lemak gr 71
Karbohidrat gr 221
Vitamin A gr 11912
Thiamin RE 1,13
Vitamin C mg 359
Kalsium mg 1032
Fe mg 28.1
Fosfor mg 1422
Kalori dari protein mg 17
Kalori dari KH % 54
%
C. Standar Makanan Saring
SATUAN JML
MAKANAN PAGI 10.00 SIANG 16.00 MALAM 21.00
Tepung beras/ gr 100 30 - 40 - 30 -
havermouth
Telur ayam gr 150 50 - 50 - 50 -
Saribuah gr 400 100 100 100 - 100 -
Maezena gr 15 - 15 - - - -
Biskuit gr 25 - - - - - 25
Gula pasir gr 40 - 15 - 15 - 10
Gula aren gr 45 15 - 15 - 15 -
Santan kelapa gr 150 50 - 50 - 50 -
Susu full cream gr 60 20 - - 20 - 20
Kacang hijau gr 20 - - - 20 - -
NILAI GIZI ;
Energi
Protein Kalori 1845
Lemak gr 53,6
Karbohidrat gr 55,2
Vitamin A gr 290
Thiamin RE 3433
Vitamin C mg 0,83
Kalsium mg 262
Fe mg 862
Fosfor mg 13.1
Kalori dari protein mg 105811
Kalori dari KH % 62
%
Lampiran 25. Contoh Standar Menu Sehari
Tabel 1. Pola Pembagian Makanan Sehari untuk Ibu Menyusui dan Dewasa (2400
Kalori/ 67 g Protein)
Ukuran Rumah
Waktu Menu Berat (g) Tangga (URT)
Pagi (07.00 wib) - Nasi 125 ¾ gelas

- Lauk hewani 30 ½ butir
- Sayur 50 ½ mangkok
- Minyak goreng 5 ½ sdm
- Susu 25 5 sdm
-Gula Pasir 20 2 sdm

-Kacang hijau 20 2 sdm
Snack (10.00 wib) -Gula Merah 20 2 sdm
-Kelapa 15 1 ptg kecil
Siang (12.00 wib) - Nasi 200 1 ⅓ gelas

- Lauk hewani 40 1 potong sedang
- Lauk nabati 50 1 potong sedang
- Sayur 100 1 mangkok
- Buah 100 1 potong sedang
- Minyak 10 1 sdm
- Kelapa 15 1 potong kecil
Snack (16.00 wib) - papaya 200 1 potong sedang

- gula pasir 20 2 sdm
Malam ( 19.00 wib) - Nasi 200 1 ⅓ gelas

- Buah 100 1 buah sedang
- Minyak 10 1 sdm
- Kelapa 15 1 potong kecil
Tabel 2. Pola Pembagian Makanan Sehari untuk Ibu Hamil (2100 Kalori/ 67 g Protein)
Ukuran Rumah
Pagi - Nasi 100 ¾ gelas

- Lauk hewani 30 ½ potong sedang
- Susu 25 5 sdm
-Gula Pasir 20 2 sdm

-Kacang hijau 20 2 sdm
Ukuran Rumah
Siang - Nasi 200 1 ½ gelas

- Minyak 10 1 sdm
- Kelapa 15 1 ptg kecil
Malam - Nasi 150 1 ⅓ gelas

- Minyak 10 1 sdm
Tabel 3. Pola Pembagian Makanan Sehari untuk Anak > 5 tahun (2100 Kalori/ 52 g
Protein)
Ukuran Rumah

- Lauk hewani 30 ½ butir
- Susu 25 5 sdm
- Gula Pasir 20 2 sdm
-Pisang kepok 90 1 buah sdg

Siang - Nasi 150 1 ⅓ gelas

- Minyak 10 1 sdm
- Kelapa 15 1 ptg kecil

Malam - Nasi 150 1 ⅓ gelas

Ukuran Rumah
- Minyak 10 1 sdm
Tabel 4. Pola Pembagian Makanan Sehari untuk Anak < 5 tahun (1300 Kalori/ 34 g
Protein)
Ukuran Rumah

- Lauk hewani 30 ½ potong sedang
- Susu 25 4 sdm
- Gula Pasir 15 5 2 sdm
-Kacang hijau 15 1½ sdm

Snack (10.00 wib) -Gula pasir 10 1 sdm
Siang - Nasi 75 ¾ gelas

- Lauk nabati 25 1 potong kecil
- Minyak 10 1 sdm

Malam - Nasi 150 ¾ gelas

- Minyak 10 1 sdm
Lampiran 26. Contoh Siklus Menu 7 hari
Tabel 1. Siklus Menu 7 Hari untuk Ibu Menyusui dan Dewasa
Waktu Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7
Pagi - Nasi - Nasi - Nasi goreng - Nasi - Nasi - Nasi Uduk - Nasi
komplit komplit
(abon, dadar (kering
telur, tempe,
ketimun) perkedel,
emping )
- daging bb - Telur dadar - Susu - Ungkep ati - Belado - Dadar telur
kuning bumbu ayam Telur sayuran
kemiri ceplok (bayam+
wortel)
- Tumis - Tumis - Tumis Sawi - Tumis - Tumis

kacang Labu siam Asin + Buncis tauge+kucai
panjang tahu
- Susu - Susu - Susu - Susu - Susu - Susu
Jam Bubur Kue pisang Pastel Kue Cucur Bolu Kukus Risoles Puding Lapis
10.00 kacang Teh manis sayuran Teh manis Teh manis sayuran Saus
hijau Teh manis Teh manis strawbery
Siang - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi

- Telur - Pepes Ikan - Pesmol ikan - Sambal - Ayam - Pepes Teri - Rempeyek
ceplok Tenggiri Kembung goreng goreng Basah Udang
bb.bali telur puyuh Bb
Lengkuas
- Mie - Tahu - Bakwan - Tempe - Bakwan - Tahu - Perkedel
Goreng bandung Jagung bacem Sayuran bumbu tahu
goreng rujak
- Cap cay - Asem-asem - Sayur Asem - Bobor - Gulai daun - Bening - Urap sayuran
kuah Buncis Bayam Singkong d.katuk
- Melon - Pepaya - Semangka - Nenas - Melon - Semangka - Jeruk Medan
Jam Puding Bubur Sagu Kolak Pisang Talam Ebi Lemper Bubur biji Juice Pepaya
16.00 Coklat Mutiara + kolang Teh manis Teh manis salak
Saus vanilli kaling
Malam - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi

- Semur ati - Ayam - Telur Asin - Empal - Ikan Cue - Rendang - Sambal
ampela panggang Daging goreng daging goreng
bumbu tepung hati +
rujak kentang
- Kering - Sup - Perkedel - Tahu isi - Bihun - Tempe - Tempe
Tempe makaroni Kentang sayuran Goreng Mendoan Goreng
+ wortel
- Tumis - Ca Oyong - Soto Ayam - Sayur - Acar - Gulai - Sup Sayuran
bayam + Tauge (ayam Lodeh kuning Nangka
kedele suwir, Matang
soun
tauge,kol)
- Pisang - Jeruk - Pisang Raja - Pepaya - Jeruk - Pisang - Nanas

ambon Medan Barangan Pontianak Barangan
Tabel 2. Siklus Menu 7 Hari untuk Anak Usia > 5 tahun
Pagi - Nasi - Nasi - Nasi goreng - Nasi - Nasi - Nasi Uduk - Nasi
komplit komplit
(abon,dadar kering
telur, tempe,
ketimun ) perkedel,
emping )
- daging bb - Telur dadar - Susu - Ungkep ati - Telur - Dadar telur
kuning Bumbu ayam ceplok sayuran
kemiri bumbu (bayam+
kuning wortel)
- Tumis - Tumis - Tumis Sawi - Tumis - Tumis

kacang Labu siam Asin + Buncis tauge+kucai
panjang tahu
- Susu - Susu - Susu - Susu - Susu - Susu
Jam Bubur Kue pisang Pastel Kue Cucur Bolu Risoles Puding Lapis
10.00 kacang Teh manis sayuran Teh manis Kukus sayuran Saus
hijau Teh manis Teh manis Teh manis strawbery

- Telur - Pepes Ikan - Ikan - Telur - Ayam - Pepes Teri - Rempeyek
ceplok Tenggiri kembung puyuh goreng basah Udang
bb.tomat Goreng Bumbu BB
tomat Lengkuas
- Mie - Tahu - Bakwan - Tempe - Bakwan - Tahu - Perkedel
goreng tomat
- Cap cay - Asem-asem - Sayur Asem - Bobor - Gulai daun - Bening - Urap
kuah Buncis Bayam Singkong d.katuk sayuran
- Melon - Pepaya - Semangka - Nenas - Melon - Semangka - Jeruk Medan

Jam Puding Bubur Sagu Kolak Talam Ebi Lemper Bubur biji Juice Pepaya
16.00 Coklat Mutiara Pisang + Teh manis Teh manis salak
Saus vanilli kolang-
kaling

- Semur ati - Ayam - Telur Asin - Empal - Ikan Cue - daging - Sambal
ampela Panggang Daging goreng panggang goreng
bumbu tepung bumbu hati +
kuning opor kentang
- Kering - Sup - Perkedel - Tahu isi - Bihun - Tempe - Tempe

tempe makaroni Kentang sayuran Goreng Mendoan Goreng
+ wortel
- Tumis - Ca Oyong - Soto Ayam - Sayur - Acar - Tumis - Sup Sayuran
Bayam + tauge (ayam Lodeh kuning
kedele suwir, Matang Kangkung
soun,tauge,
kol)
- Pisang - Jeruk - Pisang Raja - Pepaya - Jeruk - Pisang - Nanas
ambon Medan Barangan Pontianak Barangan
Tabel 3. Siklus Menu 7 Hari untuk Anak Usia < 5 tahun
Pagi - Nasi - Nasi -Nasi - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi
- daging - Telur dadar - Semur bola- - Ungkep ati - Telur - Tim ikan - Dadar telur
cincang bola ayam ayam ceplok tenggiri sayuran
bb. bumbu (bayam+
Kuning kuning wortel)
- Tumis - Tumis - Sup oyong - Orak-arik - Tumis - Tumis - Tumis

kacang Labu +soun wortel Buncis bayam tauge+kucai
panjang siam
- Susu - Susu - Susu - Susu - Susu - Susu - Susu

Jam Bubur Kue pisang Puding buah Bolu Kukus Kue Biskuit Puding Lapis
10.00 kacang Teh manis Saus Teh manis Hunkwe Teh manis Saus
hijau strawberry Teh manis strawbery

- Telur - Pepes Ikan - Ikan - Telur - Ca..ayam - Pepes Teri - Rempeyek
ceplok Tenggiri kembung puyuh Basah Udang
bb.tomat Goreng Bumbu
tomat
- Mie - Tumis Tahu - Bakwan - Tempe - Bakwan - Tahu - Perkedel
tomat
- Cap cay - Tumis - Tumis - Bobor - Tumis - - Tumis Labu
kuah Bayam tauge Bayam kacang. siam
+wortel panjang
- Melon - Pepaya - Semangka - Nenas - Melon - Semangka - Pepaya
Jam Puding Bubur Sagu Kolak Talam Ebi Bubur sagu Puding Roti Unyil
16.00 Coklat Mutiara Pisang+ Teh manis ambon roti + Teh manis
Saus vanilli kolang Saus vanili
Kaling

- Semur - Ayam - Telur Asin - Daging - Tim ikan - daging - Telur puyuh
Ati Panggang cincang bumbu cincang bumbu tomat
ampela bumbu bb.tomat jahe bumbu
kuning opor
- Tumis - Sup - Perkedel - Tumis tahu - Bihun - Tempe - Tempe

Tempe makaroni kentang Goreng Mendoan Goreng
+ wortel
- Tumis - Ca Oyong - Soto Ayam - Sayur - Acar - Tumis - Sup Sayuran
Bayam + (ayam Lodeh kuning
tauge suwir, matang Kangkung
kedele soun,
tauge,kol)
- Pisang - Jeruk - Pisang Raja - Pepaya - Jeruk - Pisang - Melon
ambon Medan Pontianak Barangan
Lampiran 27. Standar Minimal Kebutuhan Peralatan Dapur
A. Peralatan dapur:
1. Peralatan besar
a. Tungku / kompor h. Lemari pendingin
b. Ketel nasi i. Rak
c. Panci besar j. Bak cuci
d. Penggorengan k. Meja persiapan
e. Oven dan bakaran sate l. Kereta dorong
f. Kukusan m. Timbangan 2 kg
g. Meja kerja n. Lemari penyimpan makanan
2 Peralatan kecil:
a. Pisau dapur j. Piring buah datar
b. Sendok sayur k. Piring kue
c. Parutan l. Cangkir bertutup
d. Sodet m. Tutup dan tatakan gelas
e. Pembuka botol / kaleng n. Dandang/alat kukus
f. Sendok dan garpu o. Panci
g. Piring makan p. Saringan kelapa
h. Gelas minum q. Penggorengan
i. Mangkuk sayur r. Wajan datar
B. Peralatan kebersihan dan pencucian alat:

a. Bak cuci
b. Kran air
c. Pompa air
d. Tempat sampah bertutup
e. Sapu dan sikat
Contoh Menu Seimbang
Umur 6-9 Tahun
Nilai Gizi :
Energi = 1870, 5 kkal
Protein = 67 gram (14 %)
Lemak = 61,8 gram (28 %)
Karbohidrat = 276, 1 gram (58 %)
PEMBAGIAN MAKAN SEHARI :

Waktu Bahan Makanan Berat (gram) Ukuran Rumah Tangga (URT)
PAGI Nasi 100 ¾ gelas
Lauk Hewani 50 1 potong sedang
Lauk Nabati 25 1 potong kecil
Sayur 100 1 mangkok
Minyak 5 ½ sdm
Gula Pasir 10 1 sdm
10.00 Buah 150 1 ½ potong

Snack 1 porsi 1 porsi
SIANG Nasi 100 ¾ gelas

Sayur 150 1 ½ mangkok
Minyak 10 1 sdm
Buah 150 1 ½ potong

MALAM Nasi 100 ¾ gelas

Minyak 5 ½ sdm
1900 kkal :
PAGI :
- Nasi Putih
- Ayam Bb. Smoor
- Tahu panggang isi wortel +daging gil.
- Tumis Buncis
- juice papaya + jeruk
10.00 :
- Pisang raja
- Talas kukus + kelapa ½ muda
SIANG :
- Nasi Putih
- Ayam Goreng tepung
- Perkedel panggang
- Gado-gado
- Nenas
16.00 :
- Semangka
- Pisang rebus
MALAM :
- Nasi Putih
- Sambal Goreng Telur Puyuh + Tahu
- Lalapan : Wortel dan Labu Siam kcl
- Jeruk
Umur 10 - 12 Tahun
Nilai Gizi :
Energi = 2000 kkal
Protein = 69,4 gram (14 %)
Lemak = 61,9 gram (26 %)
Karbohidrat = 304,7 gram (60 %)

PAGI Nasi 100 ¾ gelas
Sayur 100 1 mangkok
Minyak 5 ½ sdm
Gula Pasir 10 1 sdm

SIANG Nasi 150 1 gelas

Minyak 10 1 sdm

MALAM Nasi 150 1 gelas

Minyak 5 ½ sdm
2000 kkal
PAGI :
- Lontong
- Ayam panggang Bb. kecap
- Sambal Goreng Labu Siam + Tahu
- Teh Manis
10.00 :
- Jeruk
- Kue pisang
SIANG :
- Nasi Putih
- Pepes teri
- Tahu schootel
- Gulai Kacang panjang
- Jus sirsak
16.00 :
- Slada Buah
MALAM :
- Nasi Putih
- Empal gepuk
- Pangsit goreng isi tahu
- Tumis sawi Hijau + tahu
- pisang emas
Umur 13 - 15 tahun
Nilai Gizi :
Energi = 2381,1 kkal
Lemak = 76,1 gram (27 %)

PAGI Nasi 150 1 gelas
Sayur 100 1 mangkok
Minyak 10 1 sdm
Gula Pasir 10 1 sdm

SIANG Nasi 200 1 ½ gelas

Minyak 10 1 sdm

MALAM Nasi 200 1 ½ gelas

Minyak 10 1 sdm
CONTOH MENU 2400 kkal :
PAGI :
- Nasi Uduk
- Ayam Goreng Bumbu Lengkuas
- Tempe Bacem
- Lalapan Timun + wortel
- Teh Manis
10.00 :
- Semangka
- Pisang goreng
SIANG :
- Nasi Putih
- Ikan Bakar Bumbu Rujak
- Pepes tahu
- Tumis Taoge + Tahu
16.00 :
- Jeruk
- Getuk Ubi
MALAM :
- Nasi Putih
- Ikan balita goreng
- Keripik Tempe
- Sayur Lodeh
- Pisang raja sereh
Umur 16 - 19 tahun
Nilai Gizi :
Energi = 2511,2 kkal
Lemak = 76,3 gram (26 %)

PAGI Nasi 200 1 ½ gelas
Sayur 100 1 mangkok
Minyak 10 1 sdm
Gula Pasir 10 1 sdm

SIANG Nasi 250 1 ¾ gelas

Minyak 10 1 sdm

MALAM Nasi 200 1 ½ gelas

Minyak 10 1 sdm
CONTOH MENU 2500 kkal :
PAGI :
- Nasi Goreng
- Telur Dadar Isi Suwiran Ayam
- Lalapan Timun + Tomat
- Teh Manis
10.00 :
- Jeruk
- Puding roti
SIANG :
- Nasi Putih
- Udang Goreng Tepung
- Tahu Bacem
- Sayur Oyong + Soun
- Sambal
- Nenas
16.00 :
- Jus Sirsak
- Kue lapis
MALAM :
- Nasi Putih
- Rendang Ayam + Kacang Merah
- Lalapan Daun Singkong
- Jeruk
DAFTAR PUSTAKA
1. Ditjen Binakesmas Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pelayanan Gizi di

Puskesmas Perawatan. Jakarta: Depkes RI, 2001.
2. Ditjen Binkesmas, Departemen Kesehatan RI, Pemantauan Tinggi Badan Anak
baru Masuk sekolah (TBABS). Jakarta: Depkes RI, 2004.
3. Ditjen Binakesmas, Departemen Kesehatan RI, Standar Pemantauan
Pertumbuhan balita. Jakarta: Depkes RI, 2005.
4. Ditjen Binakesmas, Departemen Kesehatan RI, Anemia Gizi dan Tablet Tambah
Darah (TTD) Untuk Wanita Usia Subur. Jakarta: Depkes RI, 2006.
5. Ditjen Binakesmas, Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pemantauan Wilayah
Setempat Gizi (PWS Gizi). Jakarta: Depkes RI, 2008.
6. Ditjen Binakesmas, Departemen Kesehatan RI, Pedoman Sistem Kewaspadaan
Dini Gizi Buruk. Jakarta: Depkes RI, 2008.
7. Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA,
Kementerian Kesehatan RI, Panduan Manajemen Suplementasi Vitamin A, Jakarta:
2010.
Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Gizi Ibu Hamil dan Pengembangan
Makanan Tambahan Ibu Hamil Bebasis Pangan Lokal, Jakarta: 2010.
Kementerian Kesehatan RI, Panduan Penyelenggaraan Pemberian Makanan
Tambahan Pemulihan Bagi Balita Gizi Kurang dan Ibu Hamil KEK (Bantuan
Operasional Kesehatan), Jakarta: 2010.
10. Direktorat Bina Gizi, Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA, Kementerian
Kesehatan RI, Pedoman Pemantaun Wilayah Setempa (PWS) Konsumsi Garam
Beryodium Untuk Semua (KGBS) di Rumah Tangga, Jakarta: 2011
Kesehatan RI, Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk, Jakarta: 2011.
12. WHO, Direktorat Bina Gizi, Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA,
Kementerian Kesehatan RI, Asuhan Gizi Puskesmas, Jakarta: 2011.
13. Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA, Kementerian Kesehatan RI, Panduan
Tenaga Pelaksanan Gizi Puskesmas Dalam Pembinaan Kader Posyandu, Jakarta:
2012.
1. Pedoman Teknis Bangunan dan Prasarana Pusat Kesehatan Masyarakat
(PUSKESMAS), DitBina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan,
Ditjen BUK, Kementerian Kesehatan RI, 2013.
Kesehatan RI, Petunjuk Pelaksanaan Surveilans Gizi, Jakarta: 2013.
3. Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit (PGRS).
Jakarta: 2013.
4. Kementerian Kesehatan RI, Buku II, Petunjuk Teknis Tata Laksana Anak Gizi
Buruk. Jakarta: 2013.
5. Kementerian Kesehatan RI, Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Tahun 2013,
Jakarta: 2013.
6. Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar, Jakarta:
2014.
7. Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Pelayanan Gizi Bagi Jemaah Haji, Jakarta:
2014.
8. Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Gizi Seimbang, Jakarta: 2014.
SUSUNAN TIM
PENGARAH
PENANGGUNGJAWAB
dr. Marina Damajanti, MKM
TIM PENYUSUN
Iip Syaiful, SKM., M.Kes
Ir. Andry Harmany,
M.Kes dr. Yetty MP
Silitonga Entos Zainal,
SP., MPHM
Mochamad Rachmat, M.Kes
Tosan PambudiWitjaksono, AMKL, SE, MM
Ramadona, ST
dr. Nita Mardiah, MKM
dr. Fida Dewi
Ambarsari dr. Rainy
Fathiah
Lili Lusiana, SKM
Kiki Riezki Yudistiani,
AMD Titi Laras Ati, AMD
Maryanto, SKM
Antarobesty Sinaga, AMD
drg. Agusti Medika Putri
Arti Widiodari Yudaningrum, SE., MKM
Eko Prihastono, SKM, MA
Sri Amelia, SKM
Della Rosa, SKM., MKM
dr. Julina, MM
Retnaningsih, S.SIT
Dewi Astuti, S.Gz
Sri Nurhayati, SKM
Witrianti, SKM
Hady Mulyono, S.Kom
Rusriyanto

Pedoman Gizi Puskesmas PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Gizi Puskesmas PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Katalog Dalam Terbitan.

612.3 Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal

1. Judul I. NUTRITIONAL REQUIREMENTS

Jakarta, Januari 2014

Ir. Doddy Izwardy, MA

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | i

Jakarta, Januari 2014

Jakarta, Januari, 2014

Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U (K)

vi | Pedoman Proses Asuhan Gizi

Kata Pengantar ...................................................................................................... i

Bab I. Pendahuluan ....................................................................................... 1

Bab II. Model dan Proses Asuhan Gizi Terstandar ................................ 9

Bab V. Pengawasan Dan Pengendalian Mutu Asuhan Gizi ............... 39

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | vii

Lampiran 01 Standar–standar Akreditasi Rumah Sakit Nasional

Tabel 1. Data yang dicatat dalam rekam medis pada

Gambar 1. Proses dan Model Asuhan Gizi Terstandar ................... 9

viii | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

ADA : American Dietetic Asosiation

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | ix

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 1

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 5

4 | Pedoman Proses Asuhan Gizi

6 | Pedoman Proses Asuhan Gizi

Asuhan gizi yang optimal dipengaruhi oleh kondisi lingkungan dimana

Gambar 1. Model dan Proses Asuhan Gizi Terstandar

Pengumpulan, analisa Dan dokumentasi Data penamaan masalah gizi,

Sistem Sosial dan Budaya

Keberhasilan asuhan gizi membutuhkan kemampuan tenaga gizi dalam

A. KONSEP DASAR PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

10 | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

PAGT PAGT PAGT PAGT

B. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 11

Langkah 2. Diagnosis Gizi

Akar penyebab masalah

Langkah 4 Monitoring dan Evaluasi

(3) Intervensi Gizi

Target tidak Target Tercapai, ada masalah baru gizi

Keterangan : *) = Skrining ulang setelah 7 hari

12 | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

Monitoring Mengukur hasil Evaluasi hasil (kunjungan ulang)

c. Kategori Data Asesmen Gizi

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 15

16 | Pedoman Proses Asuhan Gizi

3) Tentukan etiologi (penyebab

18 | Pedoman Proses Asuhan Gizi

Berbagai faktor etiologi yang dapat menyebabkan masalah gizi adalah:

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 19

3. Langkah 3: Intervensi Gizi

20 | Pedoman Proses Asuhan Gizi

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 21

22 | Pedoman Proses Asuhan Gizi

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 23

24 | Pedoman Proses Asuhan Gizi

Tabel 1. Data yang dicatat dalam rekam medis

Langkah Data yang dicatat

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 27

26 | Pedoman Proses Asuhan Gizi

Peraturan Menteri kesehatan RI Nomor 26 tahun 2013 tentang

A. TENAGA GIZI REGISTERED DIETISIEN (RD)

B. TENAGA GIZI TECHNICAL REGISTERED DIETISIEN (TRD)