PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP/UKP/104

No. Revisi : -
SOP
Tanggal Terbit : 3 /3/2018
Halaman : 1/2

PUSKESMAS drg. Muhammad Asrul

BATUMALONRO NIP : 19710926 200701 1 011

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial
untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien beserta
keluarga
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk pengkajian pasien dan
memastikan pelayanan yang akan diberikan kepada pelanggan / pasien di
unit pelayanan telah siap
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Batumalonro Nomor
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi Buku Pedoman Kerja Puskesmas jilid IV Tahun 1990
5. Prosedur/Langkah- a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
langkah b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis, jika ada
ketidak sesuaian data, Apakah Petugas mengkonfirmasikan dengan sub
unit pendaftaran
c. Petugas melakukan anamnesa / pengumpulan informasi kajian data
menyeluruh dengan cara alloanamnesa dan heteroanamnesa
d. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign
e. Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien
f. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang, pasien dikirim ke penunjang
diagnostik
g. Menghindari dan mencegah pengulangan yang tidak perlu
h. Petugas mencatat hasil kajian dalam catatan medik
i. Petugas mengumpulkan data pengkajian dan penunjang guna membuat
rencana dan pelaksanaan asuhan
6. Diagram alir

Petugas memanggil
pasien sesuai nomor Petugas mencocokkan identitas
urut pasien dengan rekam medis

Petugas melakukan Petugas melakukan

anamnesa / pengumpulan
pemeriksaan vital sign
informasi kajian data
menyeluruh
1/1
 Bila memerlukan pemeriksaan
Petugas melakukan
penunjang, pasien dikirim ke
pemeriksaan fisik pasien
penunjang diagnostik

Petugas mencatat hasil kajian Menghindari dan mencegah

dalam catatan medik pengulangan yang tidak perlu

Petugas mengumpulkan
data pengkajian dan
penunjang guna
membuat rencana dan

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit terkait a. Unit pendaftaran
b. Poli Umum
c. Poli KIA
d. UGD
e. Rekam Medis
9. Dokumen terkait
10. Rekam historis
h

Tanggal mulai
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
h

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen :
DAFTAR
TILIK No. Revisi :-
Tgl :

1/1
 Halaman :

PUSKESMAS drg. Muhammad Asrul

BATUMALONR
O NIP.197109262007011011

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan
2
rekam medis, jika ada ketidak sesuaian data, dan
petugasmengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran
Apakah petugas melakukan anamnesa / pengumpulan
3
informasi kajian data menyeluruh dengan cara alloanamnesa
dan heteroanamnesa
Apakah petugas melakukan pemeriksaan vital sign
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien
Apakah pasien dikirim ke penunjang diagnostik Bila
5
memerlukan pemeriksaan penunjang.
6
Apakah petugas menghindari dan mencegah pengulangan
yang tidak perlu
7
Apakah petugas mencatat hasil kajian dalam catatan medik
Apakah petugas mengumpulkan data pengkajian dan
8
penunjang guna membuat rencana dan pelaksanaan asuhan

Jumlah
Compliance Rate

Batumalonro,……………………..

Pelaksana/Auditor

1/1
(………………………………)

1/1